脊柱结核治疗理念和方法进展.doc

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1、.脊柱结核治疗理念和方法进展张西峰1779年，Pott首次描述脊柱后凸畸形合并瘫痪综合症，此后被称为Pott’s畸形，即今天的脊柱结核。在当时没有结核杆菌培养方法，没有放射学诊断的条件下，Pott医生观察到脊柱结核脓肿引流后临床症状可以得到缓解。200多年来，由于结核病缺乏有效的治疗方法，脊柱结核也未形成合理完善的治疗方案。上世纪50年代抗结核药物的出现，使结核病治疗得到突破，并形成所有脊柱结核治疗方法的基础。国内在方先之等的努力下，开创了脊柱结核病灶清除术治疗的理念和方法，一直到今天依然是外科方法治疗脊

2、柱结核的基本理念和主要方法之一[方先之1957年中华外科杂志]。脊柱结核从无法治疗，到药物和开放手术治疗，再到微创手术是脊柱结核治疗的不断进步。随着医学影像学及其引导技术的发展，微创方法在各个学科得到长足的进步，脊柱结核的微创治疗也不例外。最初是脊柱结核脓肿的引流治疗，比如Dinc等的CT引导下结核脓肿引流，Jeanneret应用灌注冲洗的方法治疗脊柱感染性疾病等。我们从2002年开始将CT引导下微创治疗的方法与病灶内注射抗结核药物结合起来，取得一定的理念和方法的突破。在此向大家总结汇报。微创手术治疗脊柱

3、结核的定义：在医学影像学引导下，借助或者不借助内窥镜的方法，在不增加外科创伤的前提下，取得同样或者更好的临床疗效的外科治疗方法。目前微创手术治疗脊柱结核有两种方法：1、  影像学引导，局部麻醉下病灶和流注脓肿穿刺、引流、置管、冲洗的方法。常规手术使用的全麻改为局麻，对患者全身要求低、术前准备简单，手术适应症比较宽，手术方法简便易行。设备要求普通CT机，手术切口为II类，手术环境要求降低，在放射介入科可以常规开展。2、  影像学引导，全麻下使用内窥镜的方法对病灶清除、内固定的方法。后者沿用开放手术病灶清除和

4、内固定的理念和方法，将其转换为腔镜手术。麻醉条件与开放手术无异，适应症选择比普通开放病灶清除术要求严格，设备基础条件大为提高，手术难度同样大为提高。本章介绍的是第一类方法，微创手术治疗脊柱结核的理念、进展等..分要点介绍和讨论如下：1、  在没有外科病灶清除术介入的情况下，单纯使用抗结核药物可以治愈脊柱结核。在特殊的情况下需要外科手术介入时，如果没有抗结核药物治疗，手术伤口多数要复发。所以抗结核药物是治愈脊柱结核的根本，而病灶清除术只是促进脊柱结核痊愈的手段。手术是手段，治愈是目的。在能够治愈的前提下，不

5、做手术或者手术越小越好。2、  从2002年以来我们应用微创的方法治疗脊柱结核，所有外科治疗的患者中有350例患者没有接受病灶清除术接受了单纯微创方法治疗(占全部患者的77%)，获得了痊愈。所以病灶清除术不是脊柱结核首选方式。3、  病灶清除术需要进行术前准备，血沉控制在一定范围以内，调整患者一般情况好转，能够耐受手术创伤情况下才可施行。从所谓保守一点的观点看，如果没有脊髓神经压迫症状，病人一般情况好转，多数情况下患者继续卧床保守治疗即可痊愈，就已经没有开放手术的适应症了。4、  影像学的压迫与出现临床症

6、状之间有一定的距离，比如影像学显示椎管硬膜囊压迫，而临床没有脊髓神经根压迫症状。因此根据影像学资料就施行病灶清除术不恰当。5、  脊柱受到破坏导致不稳定产生疼痛症状、腰背僵，不是脊髓神经压迫产生的临床症状。比如脊柱结核腰大肌脓肿会导致下肢屈曲畸形、行动困难、肌力下降，但不是脊髓和神经本身发生了异常。发生脊柱结核炎症导致脊柱和下肢运动功能障碍与脊髓神经压迫导致的运动功能障碍症状是有区别的。不认识和混淆两者的区别是手术扩大的一个原因。6、  细菌培养试验中耐药菌株的判断结果对治疗的指导意义有待进一步讨论。临床

7、工作中发现，细菌培养阳性的患者，临床继续使用有耐药性的抗结核药物，治疗依然有效。微创治疗过程中，局部药物浓度可以达到药物试验的成千上万倍，理论上不存在耐药细菌。所以单纯因为细菌培养耐药而施行开放手术，从微创的角度看手术过大。7、  脊柱结核病灶产生的病理性改变，可以通过冲洗和引流的方法逐步得到去除。微创的方法可以克服干酪样坏死、坏死物等造成的引流困难等问题，微创处置过程造成的创伤很小，与开放手术相比更加容易被患者所接受，也更符合能小不大的外科治疗的原则。8、  病灶清除术不一定就能够彻底清除病灶内的结核杆

8、菌，因此术后伤口内依然会产生渗出和坏死等病理改变。而微创手术在提高..病灶内药物浓度的时候，可以不断引流病灶内产生出来的脓液和坏死物质，有利于病灶的缩小和愈合。因此看似简单的微创手术，其实意义和作用均大于单纯病灶清除术。9、  有观点认为死骨是脊柱结核是复发的根源，是开放病灶清除术的主要手术目标。我们的工作中，仅仅见过1例肱骨头破坏形成游离死骨，窦道无法愈合。施行局部麻醉下死骨摘除后，肩关节结核顺利愈合。在脊柱上尚没有见过类似