脊柱结核的外科治疗进展

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1、脊柱结核的外科治疗进展Abstract:Forthepastfeentofrecognizationofspinaltuberculosisandspinalinternalfixationtechnology,thetreatmentofspinaltuberculosishasbeenmadeagreatprogress,especiallyinsurgicaltherapy,manynemarizationismadeinthispaper.Keym/h，血红蛋白(HGB)>100g/L，合并巨大寒性脓肿患者可在术前B

2、超或CT引导下穿刺引流，合并明显的脊髓神经症状甚至出现截瘫且化疗无效的患者应尽早手术。需要特别说明的是ESR<60mm/h只是一个相对概念，我们不能一味追求这些指标而延误手术的最佳时机。连小峰等［6］报道2例ESR分别为96mm/h和104mm/h手术获得成功。3病灶清除术随着上世纪50年代方先之等在我国首先应用病灶清除术取得成功以及后来“香港手术”的广泛应用，“病灶清除术”作为在正规化疗基础上脊柱结核治疗的基本手术方式已经得到广大学者的一致认可。3.1病灶清除术式3.1.1前路脊柱结核主要侵及前、中柱［7］，所以经前路病灶

3、清除是更合理、更直接、更彻底的手术方式。相对于后路病灶清除而言，前路病灶清除的主要优势在于：可以在直视下清除病灶和植骨，特别是对于合并髂窝脓肿的病例，可一并解决。3.1.2后路近年来，逐渐有学者尝试经后路病灶清除，也取得了良好的疗效，但有待于长期的大样本的随访观察。周焯家等［8］总结了腰骶椎后路病灶清除植骨融合的适应证：椎体破坏>50%，侵犯椎体后方累及椎管及附件，无腰大肌脓肿。闫传柱等［9］介绍了一种经后路病灶清除的方法：先后路椎弓根钉撑开，使病灶空间变大，便于手术清除。此方法的优点在于：矫正脊柱畸形与病灶清除一期完成，且

4、仅一个切口，创伤小并发症少，不需改变手术体位。单位近年来也应用相似方法治疗20余例，效果良好，但仍有待于长期随访观察。3.2清除范围多年来，“彻底的病灶清除”已经在几乎每一位骨科医生的脑海中留下了深深的烙印。那么，到底何为“彻底”呢？翟东滨等［10］认为：病灶清除应该做到“相对彻底”。“相对”是指不能随意扩大清除范围；“彻底”是指包括死骨、干酪样坏死物质、脓肿、结核肉芽、被破坏的椎间盘等的彻底清除。而谈到病灶清除，近年来一些关于硬化骨的新发现和新观点着实让人耳目一新。临床工作中发现：存在病椎椎骨硬化的患者行单纯化疗或传统病灶清除术

5、效果不尽如意。因为：（1）硬化壁环绕、封闭于病灶外围，是抗痨药物进入病灶的巨大屏障［11］。戈朝晖等［12］所做的基础研究表明:利福平在硬化骨中的血药浓度为（0.47±0.11）μg/g，仅相当于正常骨组织的1/10。为最低抑菌浓度，而只有达到最低抑菌浓度的10倍才可达到有效杀菌浓度［13］。(2)近年的统计资料显示结核病患者的耐药率高达46%，耐多药者占10.7%，而且骨结核病灶中L型结核菌的存在与病变的复发及恶化有一定关系［13］。如果遗留在椎体中的结核菌耐药，那么就要由机体自身的防御系统来消灭结核菌，而结核病患者的自身防御系

6、统一般较差，复发风险明显增高。（3）硬化壁中存在结核病灶。组织病理学发现，82%的病例硬化壁中存在结核结节。经统计学处理，2.5～4mm范围内出现结核小病灶的可能性为95%，因此硬化壁切除范围不应小于4mm［11］。必要时应该牺牲一些正常和亚正常骨，为植骨融合提供良好的骨床。4畸形矫正和脊柱稳定彻底的病灶清除必然导致更大的骨缺损和脊柱稳定性的进一步下降，脊柱稳定性的重建在脊柱结核治疗中的重要意义已经取得广泛的共识［14］。金格勒等［4］的研究显示手术后病变部位未严格制动与脊柱结核术后复发密切相关。而脊柱的稳定性重建是通过脊柱融合完

7、成的，要达到脊柱融合固定是必不可少的，这也是脊柱结核治疗原则之一。传统方法要卧床半年以上，而采用内固定后，患者3～4周即可下床活动，2～3个月可生活自理，而且内固定要比外固定更可靠，更有利于植骨融合。目前内固定的方式主要有两种：（1）前路固定：长期以来许多学者认为细菌会增加在金属表面的粘附，并可形成粘多糖生物膜层，阻止抗生素进入，从而反对置入内固定。但Oga［15］等从细菌粘附的角度研究了钢板不易被结核菌包裹，抗结核药物仍能起作用的情况，为结核病灶清除术后置入内固定提供了理论依据。前路内固定的优点在于：①经前路病灶清除的同时，一期

8、完成脊柱稳定性的重建，术中不用翻身；②更加直接的防止骨折块滑脱、塌陷及吸收，从而能够更好的维护脊柱的稳定性和矫正畸形。（2）后路固定：经后路固定可以避免内固定物与病灶的直接接触，有利于感染的控制。但同时也应该注意到，后路固定只是提供了脊柱的临时稳定