脊柱结核外科手术治疗新进展

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1、脊柱结核外科手术治疗新进展 刘晓光北京大学第三医院骨科100083 一、现代脊柱结核流行病学特点和诊治的新挑战近年来，由于流动人口的大量增加，在城乡结合部、甚至是一些大、中城市，结核病又有蔓延趋势，与国外的报道相似。目前的结核病，由于结核菌产生变异株，其临床特点极不典型，过去典型的结核病的中毒症状，以及脊柱骨破坏表现出的死骨、寒性脓疡、椎间隙破坏变窄已不典型，诊断困难，误诊率高。同时出现了结核菌对抗痨药物的耐药问题，传统的手术治疗后期脊柱发生畸形愈合，导致后突，进一步压迫脊髓等问题。二、脊柱结核的定性诊断1.传统的综合诊断方法。2.脊柱病灶穿刺活检。三、脊柱结核的术前准备一般支持

2、疗法及制动外，以化疗为主。化疗用药应达到联合、足量、长期的原则，术前必须常规进行至少2周以上的正规抗结核治疗，采用三联用药或四联用药，例如链霉素、利福平、雷米封、乙安丁醇。有时加用广谱抗杆菌药如氧氟沙星等，给药12-18个月，定期复查血沉，每月监测肝、肾功能。四、脊柱结核的手术适应症手术治疗脊柱结核必须掌握严格的手术适应证。（1）脊柱结核椎体明显破坏，伴有椎旁较大寒性脓肿或大量死骨；（2）脊柱结核造成脊髓压迫；（3）脊柱稳定性有明显破坏；必须植骨以恢复椎体高度者；（4）合并脊柱后凸畸形需矫正者。（5）保守治疗效果不佳或病程较长者。五、脊柱结核的手术方法和争论1.不植骨的病灶清除术

3、90%可以达到治愈并且骨性融合，然而术后活动受限制，恢复时间长，致命的缺点是60％～92％的患者发生后突畸形。2.单纯病灶清除、植骨融合术疗效明显优于保守治疗，采用前路病灶清除78％～94％的患者神经功能获得恢复，病程缩短。应用植骨融合术，骨性融合超过95％，可以一定程度上保持椎体高度，较不植骨降低了后突畸形的发生率。然而术后患者要采用长期卧床制动及石膏床固定，一般强调卧硬板床要达到3～6个月。但是，无论卧床或卧石膏床，均无法达到脊柱病灶局部的绝对制动，长期卧床等对患者的全身状况不利，患者抗结核的能力差，生存质量差，易引起众多的并发症；有些发生骨融解、塌陷形成脊柱后突畸形或患者站

4、立活动后后突矫正角度丧失。3.前方病灶清除、植骨融合术加后方椎弓根内固定术除具备前路病灶清除、植骨融合的优点外，脊柱后方椎弓根固定对于维持植骨块的稳定，减少骨融解、塌陷都起到作用，同时不用担心内固定物会加重感染。缺点是需要后方再次手术，加大了手术创伤，有些为了达到可靠的稳定作用，需要扩大内固定节段。后路内固定主要起张力带的作用。故后方内固定物可能受张力作用，在生物力学上易断裂。4.前路病灶清除、植骨、内固定术可以充分解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，术后仅在背心支架保护下即可早期起床活动，有利于患者的康复并减少外固定所致的并发症。前方的内固定可以达到很好的撑开作用，维持植骨的高度和防

5、止脊柱后突畸形。手术操作一次完成，减少手术并发症和手术创伤。内固定物采用钛合金制成，具有良好的组织相容性和耐腐蚀性，可于术后复查。CT、MRI。达到一期手术完成病灶清除、解除脊髓压力、植骨、稳定脊柱、矫正畸形的外科治疗目的，疗效显著。然而部分学者对结核病灶局部做内固定持保留态度，担心在病灶局部植入内固定物后，有可能产生异物反应，造成植骨溶解、加剧结核病灶蔓延等现象。5.前路病灶清除、钛网植骨、内固定术除具有前路病灶清除、植骨、内固定术的优点外，钛网本身有良好的支撑作用，防止塌陷。另外钛网内植入的为自体松质骨，可以缩短融合时间。但是依然有内植物加剧病灶蔓延的顾虑，同时增加了医疗费用

6、。6.经皮病灶清除、局部化疗术有文献报告经皮病灶清除、局部化疗可以迅速遏制脊柱结核病情发展，与病灶清除术相比从手术时间、出血量、复发率、全身化疗的时间方面均有明显的优势。对于不合并严重脊柱畸形和神经症状的脊柱结核患者，应该首选经皮病灶清除局部化疗。然而由于结核病灶形成寒性脓肿和死骨的特点，此种方法应有待于长期随访的结果，应谨慎使用。7.同种异体冷冻干燥松质骨加钛网植骨，前路或者前后路联合内固定术有文献报告脊柱结核手术中使用异体冷冻干燥松质骨加钛网植骨，并行前路或者前后路联合内固定术，没有增加手术伤口非特异感染的感染率，并可观察到骨生长的现象，因此异体冷冻干燥松质骨在脊柱结核手术中

7、的应用是安全的。但随访时间过短，应谨慎使用。六、脊柱结核畸形愈合、后突畸形的矫形治疗1.前路切除后突畸形愈合的骨质，解除脊髓压迫、植骨、内固定术。2.前路病灶清除和脊髓减压，截骨术和软组织松解植骨、内固定术；同时或分期后方多平面截骨术、椎弓根内固定及植骨融合。七、病例讨论