新生儿死亡报告卡.doc

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1、儿童死亡报告卡省地区/县乡（镇）编号：住址：乡村父亲姓名母亲姓名患儿姓名（1）本地户口（2）非本地户口（3）非本地户口居住1年以上性别：（1）男（2）女出生日期：年月日出生体重克（1）测量（2）估计孕周周出生地点：（1）省（市）医院（2）县（区）医院（3）乡（街道）卫生院（4）村（诊所）卫生室（5）途中（6）家中死亡日期：年月日死亡年龄：天死亡诊断：死因分类：死亡地点：（1）医院（2）途中（3）家中死前治疗：（1）住院（2）门诊（3）未治疗诊断级别：（1）省（市）医院（2）县（区）医院（3）乡（街道）卫生院（4）村（诊所）卫生室（5）未就医未治疗

2、或未就医主要原因：（单选）（1）经济困难（2）交通不便（3）来不及送医院（4）家长认为病情不严重（5）风俗习惯（6）其他（请注明）死因诊断依据：（1）病理尸检（2）临床（3）死后推断填卡单位填卡人日期死因分类编号01痢疾13其他消化系统疾病25交通意外02败血症14先天性心脏病26意外窒息03麻疹15神经管畸形27意外中毒04结核16先天愚型28意外跌落05其他传染病和寄生虫病17其他先天异常29其他意外06白血病18早产或低出生体重30内分泌、营养及代谢疾病07其他肿瘤19出生窒息31血液及造血器官疾病08脑膜炎20新生儿破伤风32循环系统疾病

3、09其他神经系统疾病21新生儿硬肿症33泌尿系统疾病10肺炎22颅内出血34其他11其他呼吸系统疾病23其他新生儿病35诊断不明12腹泻24溺水