儿童死亡、死产报告卡么

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1、儿童出生死亡报告卡母亲姓名父亲姓名  联系电话：死者姓名： _   性别：□女 □男      病历号：         现住地址：省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 户口地址： 省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 死亡时间： 年月日时  年龄: 岁 月 日时分致死的主要疾病诊断： __________________________是否为转诊： □否   □是   如为转诊，转诊单位：_________________ 报告单位（盖章）： ________________报告人：_______日期：_____年月日分娩死产报告卡母亲姓名

2、父亲姓名  联系电话：      死婴性别：□女 □男     病历号：        现住地址： 省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 户口地址：省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村末次月经 年月日 妊娠终止时间： 年月日死产主要原因： __________________________ 是否为转诊： □否  □是   如为转诊，转诊单位：_________________ 报告单位（盖章）： ___________报告人：_______日期：年月日自然流产报告卡女方姓名男方姓名  联系电话：      孕周：周死婴性别（16周以上填）：

3、□女 □男   病历号：（住院）        现住地址： 省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 户口地址：省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 末次月经 年月日 妊娠终止时间： 年月日自然流产主要原因： __________________________采取主要措施：报告单位（盖章）： ___________报告人：_______日期：年月日人工流引产审批许可证明书女方姓名年龄周岁民族身份证号码：男方姓名 年龄周岁民族现有子女：男女现住地址： 省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 户口地址：省（区）_____市___

4、_县（区）______乡（镇）村 孕次产次政策内（外）胎孕周：周或（）月人工流引产主要原因： __________________________ 建议人工流引产后采取避孕措施联系电话： 审批单位（盖章）： 林西县人口和计划生育局：日期：年月日人工流引产报告卡女方姓名年龄周岁民族身份证号码：男方姓名 年龄周岁民族现有子女：男女现住地址： 省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 户口地址：省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 孕次产次政策内（外）胎孕周：周或（）月人工流引产主要原因： __________________________ 人工流引

5、产后落实避孕措施联系电话：  审批单位（盖章）： 林西县人口和计划生育局：日期：年月日取出宫内节育器审批许可证明书女方姓名年龄周岁民族身份证号码      男方姓名年龄周岁 民族现有子女：男女现住地址： 省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 户口地址：省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 取出宫内节育器原因： __________________________取出宫内节育器后建议采取避孕措施 联系电话：审批单位（盖章）： 林西县人口和计划生育局：日期：年月日取出宫内节育器报告卡女方姓名年龄周岁民族身份证号码      男方姓名年龄周岁 民族

6、现有子女：男女现住地址： 省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 户口地址：省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村 取出宫内节育器原因： __________________________取出宫内节育器后落实了 避孕措施联系电话：审批单位（盖章）：手术医生：日期：年月日