儿童死亡报告卡含填制说明

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1、（十五）儿童死亡报告卡表号：卫计统60-1表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2015]166号有效期至：2020年12月20年区县□□□□□□补卡□编号:____________________住址街道（乡镇）居（村）委会父亲姓名_母亲姓名______________母亲身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□儿童姓名联系电话______________户籍：⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下⑶非本地户籍居住1年及以上□性别：1.男2.女3.不明9.不详□出生日期

2、年月日时分出生体重克（1）测量（2）估计□孕周周出生地点：⑴省（市）医院（医院名称）⑵区县医院（医院名称）⑶街道（乡镇）卫生院⑷村（诊所）卫生室⑸途中⑹家中⑼不详□死亡日期年月日时分死亡年龄岁月天小时分死亡诊断:(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况根本死因分类编号□□ICD-10编码□□□□□死亡地点：⑴医院（医院名称）⑵就医途中⑶转院或诊治后返家途中⑷家中⑸其他(请注明)⑼不详□死前治疗：⑴住院⑵门诊⑶未治疗⑼不详□治

3、疗医院名称：_______________________治疗医院级别：□⑴省(市）⑵区县⑶街道(乡镇）诊断级别：⑴省(市）⑵区县⑶街道(乡镇）⑷村(诊所）⑸未就医⑼不详□未治疗或未就医主要原因：（单选）⑴经济困难⑵交通不便⑶来不及送医院⑷家长认为病情不严重⑸风俗习惯⑹其他(请注明）⑼不详□死因诊断依据:⑴病理尸检⑵临床⑶死后推断□填报单位填报人填报日期______________填报说明：　　1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下（0～

4、4岁）儿童。　　2.本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年1月31日前上报上一年度全年死亡卡。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。　　3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。4.导致死亡的疾病，如果死前经两家或两家以上医院治疗，治疗医院名称填写最高级别医院的名称。儿童死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病

5、10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明