孕产妇死亡报告卡

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1、孕产妇死亡报告卡常住址省市地州区县乡村（原籍）户口1.本地  2.非本地                   □计划内外                         □1.计划内 2.计划外年龄                           □□民族                                □1.汉族 2.少数民族文化程度                           □1.大专及以上 2.高中或中专3.初中 4.小学 5.文盲经济水平                     

2、      □1.1000元以下 2.1000元～3.2000-4000元4.4000-8000元5.8000元以上居住地区                            □1.平原 2.山区 3.其它地区孕产次孕次                     □□产次                     □□人工流产、引产次             □□末次月经                    分娩时间年月日时死亡时间年月日时产检次数                    □□致死的主要疾病诊断:A

3、寻找根本的原因，填全称，有并发症按并发症顺序填B C 注：孕次：无论怀孕的部位及结局怎样均算一次产次：28周及以上分娩者双多胎均算一次孕、产“0”末来月经再孕、未娩或28周以前流产者“9”末次不详，分娩时间不详分娩地点（未娩或28周流产填“0”，网报填未娩）                            □1.省(市地州)级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他死亡地点                           □1.省(市地州)级医院  2.区县级医院3.街

4、道（乡镇）卫生院 4.村接生室5.家中  6.途中  7.其他分娩方式                            □0.未娩       1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产新法接生                            □1.是 2.否        接生者                              □1.医务人员 2.乡村医生3.接生员   4.其他人员产前检查                            □1.有 2.无初检孕周             

5、    □死亡病历摘要或调查小结姓名暂住址省市地州区县乡村（暂）年月日  2死因诊断依据                    □1.尸检 2.病理3.临床 4.死后推断死因分类                  □□县区级医疗保健机构评结果    □1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素         □□□□□□三个延误□1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构市地州级医疗保健机构评审结果□1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素         □□□□□□  三个延误□1.就诊延误2.交通延误3.医疗机

6、构省级医疗保健机构评审结果□1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素         □□□□□□三个延误□1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构干预措施建议填卡单位 填卡人       日期    26