孕产妇死亡调查-报告附卷

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1、-孕产妇死亡调查报告附卷姓名住址省（自治区、直辖市）区县调查对象：死亡者家属或知情者1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）a是否合并内外科疾病（①是②否）如是，注明疾病。b是否伴发病理产科（①是②否）如是，注明疾病。c是否为高危妊娠（①是②否）2．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是b否该孕产妇是否配合医生治疗：a是b否治疗效果：a好转b减轻c无变化d加重3．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：a是(注明疾病)b否医生是否建议及早终止妊娠：a是b否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：(单项选择)a非常想要小孩，宁愿冒风险b医生言过其实，不相信c已

2、经太晚了d其他(注明)4．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?a有b无(如有，注明疾病)5．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?(可多项选择)a是(①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生)b否6．医生是否劝其住院或转院治疗：a是(家人是否同意：①是②否)b否---7．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?(单项选择)a害怕离开家b没有用处，她快死了c担心费用，付不起d担心医疗服务，不知道是否有帮助e因计划外生育，不敢去医院f路途远，无交通工具g没想到病情那么严重，未引起重视h听信所谓有经验人的“指教”i其他(请注明)8．从发现该孕产妇异常到决定住院或

3、转院有天小时9．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有天小时10．为什么在家里分娩?(单项选择)a无钱去医院(或想省钱)b这里都是在家里分娩，自己人处理c到最近乡卫生院太远d缺少交通工具e因计划外生育，不敢去医院f分娩太快，来不及去医院11．在家里分娩，请谁接生的?(单项选择)a医院医生(①乡②县③市④省)b村接生员c其他曾接过生的人d家人e自己12．该村接生员已接生年；取得接生许可证年---13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院?a是b否转诊或入院经过14．该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是b否如是，共转过次15．从家到转诊医院或就诊医

4、院路程公里；找交通工具用小时分钟找到?用什么交通工具：a汽车b拖拉机c摩托车d自行车e牛拉车f担架g其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟16．为什么转院?a原就诊医院(①乡级②县级)无产科医生b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来c原就诊医院(①乡级②县级)无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源d该孕产妇需(①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科)手术治疗，原就诊医院(①乡级②县级)不具备手术设施及技术e原就诊医院(①乡级②县级)缺少必需的药品及器械17．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是b否在第一就诊医院停留小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在

5、第二就诊医院停留小时分钟，第二次转院途中用小时分钟18．转院前该孕产妇血压脉搏呼吸病情：a轻b中c重调查对象：负责诊治的医生或查阅病历19．该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前b发作后20．转入最后的医院时，该孕产妇血压脉搏呼吸---21．待产期间是否得到医生的监护：a是b否；有无待产记录：a有b无22．该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：a是b否剖宫产指征①②③该院有无足够的技术或经验实施手术：a有b无手术是否及时：a是b否该院平均每年做剖宫产手术例23．该医院处理产科大出血，能否提供血源：a能(该失血孕产妇是否得到及时输血：①是②否)b不能如不能，有无交通工具

6、在l小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：a有b无24．该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：a是b否25．医院对该孕产妇的诊断是否正确？a是b否处理是否正确：a是b否处理是否及时：a是b否26．你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结）abc27．如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？（单项选择）a医生告之无治愈希望b自认为无治愈希望---c无钱d医院拒绝治疗28．调查结论（省级专家评审意见）决定就诊的延误：a是b否；如是，依据交通的延误：a是b否；如是，依据医疗处理的延误：a是b否；如是，依据医疗处理延误为：a村级接生员（可多项

7、选择）b乡卫生院c县级医院d省级医院e计划生育指导站该例孕产妇死亡是不可避免的，依据填写说明一、填写的注意事项及要求：---1．孕产妇死亡调查报告附卷是对孕产妇死亡报告卡的补充，这两个报告卡须在孕产妇死亡调查时同时填写。2．两个报告卡均要求区县级或以上的医师填写。3．孕产妇死亡调查报告附卷和孕产妇死亡报告卡均应由省级专家评审后，报全国妇幼卫生监测办公室。孕产妇死亡调查报告附卷的调查结论由省级专家完成。4．填写孕产妇死亡调查报告附卷应尽量客观，力求反映死者的真实情况。5．如所调查的孕产妇死亡病例无调查附卷中的某项目，可跳过该项。