围产儿死亡报告卡

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1、附6-6-4-3-表1淮安市围产儿死亡报告卡编号□□□□□□□□□□□□母亲姓名住址县（区）乡镇（街道）村（居委会）母亲情况6.途中年龄□□7.其它民族□新生儿情况1.汉族2.少数民族出生日期年月日文化程度□1.大专及以上2.高中或中专性别□□3.初中4.小学5.文盲1.男2.女3.性别不明经济水平□身长（cm）□□1.200元以上2.100元以上体重（g）□□□□3.50元以上4.50元以下妊周□□围产期情况孕次□孕期建卡□产次□1.有2.无胎数□初检孕周□□1.单胎2.双胎3.多胎产检次数□□（同卵、异卵、双胎正常

2、、双胎有出生孕期接触有害因素□缺陷、一胎有出生缺陷）1.无2.有（）分娩方式□孕期患病□1.未娩2.自然产3.胎吸1.无2.有（）4.产钳5.臀产6.毁胎孕期服药□7.剖宫产8.其它（）1.无2.有（）羊水情况□分娩地点□1.清2.血性3.胎粪1.省（地、市）级医院Apgar评分□2.县（区）级医院1.＞7分2.4～7分3.0～3分3.乡镇（街道）卫生院死亡类别□4.村卫生室（私人诊所）1.死胎2.死产5.产妇家3.七天内死亡（天数）围产儿死亡原因□病历摘要1.畸形2.宫内窘迫临产前孕妇检查情况3.产前出血4.脐带因素

3、5.胎盘因素6.胎位异常7.妊高症8.产母其它合并症（）9.过期妊娠10.新生儿窒息11.肺透明膜病12.颅内出血13.败血症14.产伤15.肺炎16.硬肿症17.新生儿溶血18.治疗性引产19.其它尸解□围产儿死亡前的诊治经过1.否2.是3.发现畸形4.未发现畸形诊断依据□1.临床2.B超3.病理学4.染色体5.X线6.其它确诊日期□1.产前（）妊周2.产后七天内医院讨论结果□1.可避免死亡2.创造条件可避免死亡3.不可避免死亡4.待定市（县）评审结果□1.可避免死亡2.创造条件可避免死亡3.不可避免死亡4.待定评审

4、后死因诊断1.2.3.市（县）协作组组长签名：填卡单位：填卡人：日期：年月日