医疗保健机构新生儿死亡调查+新生儿死亡评审分析报告表式资料

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1、儿童编号:儿童姓名:医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画或在空格/横线上直接文字描述。1.基本情况101省市（地）县（市、区）102死亡发生医院103病历号（1）新生儿病历（2）母亲病历104医院级别（1）省级（2）市（地）级（3）县（市、区）级（4）其他105入院日龄天小时死亡时日龄天小时106死亡地点（1）产科（2）新生儿科/儿科（3）其他107填表曰期年月H108填表人姓名，单位所在科室：产科新生儿/儿科保健科其他是否诊治医生：是否2•新生儿母亲

2、的基本情况201母亲的年龄周岁202母亲文化程度（1）小学及以下（3）高中3.新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容301孕.产次数孕次，产302既往不良产史⑴有（2）303本次分娩孕周周天304本次妊娠产前检查次数（1）未产检（2）1-305有无妊娠合并症⑴有（在疾病前划“转③无变化④加重）疾病名称胎盘早剥前置胎盘高血压疾病早产糖尿病贫血⑵无（2）初中（4）大专及以上选项二次）无-4次（3）$5次V”，治疗情况填写编号（①未治疗②好,如果内容较多，请另加附页）5S疾病名称治疗情况感染肝病心脏病肾脏疾病性传播疾病其他（名称306疾病名称治疗情况疾病名称治疗

3、情况胎儿宫内窘迫心功能衰竭产时子痫感染胎膜早破子宫破裂产程延长其他（名称有无分娩并（1）有（在疾病前划“V”，治疗情况填写编号（①未治疗②好转发症③无变化④加重），如果内容较多，请另加附页）307分娩地点⑵无（1）医院名称（2）家中（3）途中308分娩医院级别⑴省（2）市（地）（3）县（市、区）⑷乡（镇）⑸其他309分娩方式（1）阴道自然分娩（2）产钳、吸引器、臀牵引⑶剖宫产（4）其他题号调查内容选项401出生时间年月H吋分402性别⑴男(2)女（3）不详403出生体重(1)克（2）未测404胎数⑴单胎（2）双胎（3）三胎及以上4.新生儿出生时情况405

4、阿氏(Apgar)评分(1)1'(2)未评分，5'分，10,分406羊水污染⑴有，1°11°HI0(2)无407新生儿复苏⑴有(2)无(跳至501)408复苏人员(1)产科医生(3)助产士/护士(2)儿科医生(4)麻醉师409辐射抢救台(1)使用(2)未使用410采取措施(在下表相应格内划“V”)(1)清理呼吸道(2)常压給氧(5)胸外按压(6)肾上腺素(3)正压通气(7)扩容(4)气管插管5.新生儿喂养与护理501喂养方式(1)未开奶⑶混合喂养(2)纯母乳喂养(4)人工喂养502保暖方式(1)暖箱(4)空调(2)电暖气(5)袋鼠式保暖(3)辐射台(6)

5、其他503新生儿访视(1)有，出生后(7天内、8-14天、15-28天)(2)无6.朮茨异莒潸况就渗经厉(本次病程中所就诊医院及诊断，按就诊的时间顺序列出)医院,医治地点：（1）住院（2）门诊；入院日龄天小时;医治天数天小时；岀院诊断医院,医治地点：（1）住院（2）门诊；入院口龄天小时;医治天数天小吋；出院诊断医院,1矢治地点：（1）住院（2）门诊；入院日龄天小时;医治天数天小时；出院诊断7・本次异常情况的治疗和抢救过程（包括孕产期保健、分娩情况、本次异常情况治疗和抢救过程）请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生吋间，辅助检查，治疗措施，治

6、疗反应等。采取的措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等；常见临床表现包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。如果内容较多，请另加附页。801死亡时间年月R时分802死亡诊断803是否放弃治疗(1)是，原因：①病情危重②经济原因③担心不良预后④其他(2)否804是否做尸体解剖检查(1)是，报告结果(2)否805是否进行院内死亡病历讨论(1)是(2)否填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画或在空格/横线上直接文字描述。表头中的儿童编号

7、：由县(市、区)妇幼保健机构人员统一排序后填写，如果是全国儿童死亡监测区县的儿童，则采用“儿童死亡报告卡”上的儿童编号。1.基本情况103病历号：如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号，如发生在新生儿/儿科，需提供母亲、新生儿病历号，以备查阅。3.新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕、产次数：应包括本次，所以至少各为1次。302既往不良产史：不包括本次。303本次分娩孕周：例：36乜周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。305有无妊娠合并症：指本次妊娠期间有无妊娠合并症。306有无妊娠并发症：指本次妊娠期间有无妊娠并发症。3.新生儿出生时情况405

8、阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟吋的评分结果。406羊水