医疗保健机构新生儿死亡调查表

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1、医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。1．基本情况101编号（按新生儿死亡数排序）□□□102省市（地）县（市、区）103死亡新生儿所在医院104医院级别（1）省级（2）市（地）级（3）县（市、区）级（4）其他105填表日期年月日106填表人姓名所在科室联系电话（加区号）2．新生儿母亲的基本情况201母亲的年龄周岁202母亲文化程度（1）小学及以下（2）初中（3）高中（4）大专及以上203母亲职业3．新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选项跳至301孕、产次数孕次，

2、产次302既往早产次数次303本次分娩孕周周天304既往分娩出生缺陷儿（1）无（2）有，名称_________305本次妊娠期间产前检查次数（1）早孕次（2）中孕次（3）晚孕次306本次妊娠期间有无并发症/合并症（1）有，名称（2）无3087307请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。如果内容较多，请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308分娩地点（1）医院名称（2）家中（3）途中309分娩医院级别（1）省（2）市（

3、地）（3）县（市、区）（4）乡（镇）（5）其他310分娩方式（1）阴道自然分娩（2）产钳、吸引器、臀牵引（3）剖宫产（4）其他311助产人员（1）医生（2）助产士/护士/村接生员（3）其他人员312有无分娩并发症（1）有（2）无401313请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。如果内容较多，请另加附页。疾病名称发生时间辅助检查药物治疗是否转诊儿科医生是否在场4．新生儿出生时情况题号调查内容选项跳至401出生时间年月日时分402性别（1）男（2）女（3）不详403出生体重（1）克（

4、2）未测7404胎数（1）单胎（2）双胎（3）三胎及以上405阿氏（Apgar）评分（1）1’分，5’分，10’分（2）未评406羊水污染（1）有，I0II0III0（2）无407新生儿窒息复苏（1）有（2）无501408复苏人员（1）产科医生（2）儿科医生（3）助产士/护士（4）麻醉师409辐射抢救台（1）使用（2）未使用410请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）时间措施~1分钟~2分钟~3分钟~4分钟~5分钟~10分钟~15分钟~20分钟給氧正压通气气管插管胸外按压肾上腺素5．新生儿喂养与护理501是否开始喂养（1）是（2）否502喂养方式（

5、1）母乳喂养（2）混合喂养（3）人工喂养（4）其他503保暖方式（1）暖箱（2）电暖器（3）辐射台（4）空调（5）其他　　504新生儿访视（1）有（2）无6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至701)601本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊的时间顺序列出）医院，诊断医院，诊断医院，诊断602请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。7如果内容较多，请另加附页。症状/体征及发现时日龄用药名称及方法其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法）7．本次入院情况7

6、01入院时间年月日时分702入院时日龄_______天______小时703入院诊断8．本次入院后治疗和抢救过程801请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）。如果内容较多，请另加附页。79．新生儿死亡情况901死亡时间年月日时分902死亡时日龄______天_______小时903死亡地点（1）产科（2）新生儿科/儿科（3）其他_________904死亡诊断905是否放弃治疗（1）是，原因：①病情危重②经济原因③担心不良预后④其他（2）否906是否做尸体解

7、剖检查（1）是，报告结果（2）否907是否进行院内死亡病历讨论（1）是（2）否908病历号（1）新生儿病历（2）母亲病历《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。1．基本情况101编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡”编号一致。3．新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。302既往早产次数：不包括本次。7303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。304既往

8、分娩出生缺陷儿：列出诊断名称。306本次妊娠期间有无