腰椎疾患治疗成绩评分表.doc

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1、成都市新都区人民医院康复科腰椎疾患治疗成绩评分表姓名：性别：年龄：职业：住院号：就诊日期：年月日通讯地址：联系方式：病程：年月日主诉：腰胀、痛腿痛下肢麻木负重外伤姿势异常治疗中治疗前治疗后治疗中治疗后治疗前1、自觉症状(最高分9分)3、日常生活动作(最高分14分)（1）腰痛（1）睡觉翻身无3分容易2分偶有或常有轻度腰痛2分困难1分常有严重腰痛1分非常困难0分常有剧烈腰痛0分（2）站立（2）下肢痛和/或麻木容易2分无3分困难1分偶有或常有轻度下肢痛/或麻木2分非常困难0分常有严重下肢痛/或麻木1分（3）洗脸常有剧烈下

2、肢痛/或麻木0分容易2分（3）步行能力困难1分正常3分非常困难0分步行>500米发生疼痛、麻木、和/或肌无力2分（4）弯腰步行<500米发生疼痛、麻木、和/或肌无力1分容易2分步行<100米发生疼痛、麻木、和/或肌无力0分困难1分2、临床检查(最高分6分)非常困难0分（1）直腿抬高试验（5）长时间（1小时）站立正常2分容易2分30～70°1分困难1分<30°0分非常困难0分（2）感觉障碍（6）负重（持重物或上举）无2分容易2分轻度1分困难1分明显0分非常困难0分（3）肌力（7）行走正常（5级）2分容易2分轻度肌力减

3、弱（4级）1分困难1分重度肌力减弱（0～3级）0分非常困难0分4、NPRS评定治疗前：0106、影像学诊断：日期序号X-R：治疗中：010治疗后：010CT/MRI：5、腰前屈功能评定7级(单独计算)治疗前：-1012345治疗后：-1012345腰椎滑脱椎管狭窄椎间盘：膨出突出脱出位置：L1-2L2-3L3-4L4-5L5-S1最高总评分29分治疗前评分分主管医师日期主管治疗师日期最新范本,供参考！治疗中评分分主管医师日期主管治疗师日期治疗后评分分主管医师日期主管治疗师日期【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修

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