改良经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗下腰椎退变性疾患

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1、结果本组手术时间120"-'255min，平均172min；术中出血量250"-"1400mL，平均521mL。l例术中发生硬脊膜破裂，经缝合修补，术后无脑脊液漏；1例术中未见明显硬脊膜损伤，但术后次日引流瓶内引出清亮脑脊液，经对症处理3天后好转：1例腰椎术后失败综合征(FailedBackSurgerySyndrome，FBSS)翻修术患者术后1周发生切口深部金黄色葡萄球菌感染，经再次手术清创及封闭置管灌注引流治疗，切口愈合并成功保留内固定，经30个月随访感染无复发；1例术后于TLIF侧出现一过性神经根刺激症状，皮肤痛觉过敏，CT检查螺钉位置无误，经激素和神经营养药物治

2、疗2周后缓解。无永久性神经损伤或症状加重患者。33例均获随访，随访时间15．30个月，平均18个月。术后1年所有患者均达椎体间融合，无螺钉断裂和Cage移位沉陷。13例腰椎滑脱者滑脱完全复位并维持良好。19例术后遗留轻度慢性腰背痛，其中4例钉尾部肌肉软组织存在局限性压痛点，经热敷等物理治疗可缓解，考虑为钉尾滑囊炎。根据JOA评分法，本组术前(14．9士5．1)分，末次随访时(25．9-士3．O)分，比较差异有统计学意义(P

3、位术前腰椎核磁术前腰椎CT7术后腰椎正位术后腰椎侧位表l：33例腰椎退变性疾病患者术前、术后3个月和末次随访时的VAS与JOA评分注：与术前比较，P<0．05；VAS：视觉模拟评分，JOA．日本矫形外科学会讨论退变性下腰椎疾患常伴有不同程度的腰椎不稳，髓核摘除术后椎间隙高度的丢失导致该节段在左右剪切和轴向扭转方向上失稳，切除小关节会破坏腰椎的柔韧性，耦合运动导致应力集中，关节间隙狭窄，使腰椎稳定性下降[71。20世纪90年代以来各类融合器的广泛应用，使得PLIF成为治疗腰椎间盘突出症并腰椎不稳、腰椎滑脱症的经典手术。手术步骤(以L4～5节段手术为例)。腰部后正中切口，显露

4、L4,-一5双侧椎板及小关节。切除L4--一5椎体的上下椎板各1／2左右，向两侧切除小关节内侧1／2部分，切除椎板问黄韧带，显露硬膜囊及神经根。保护L4椎体的棘突上半部分和L5椎体棘突的下半部分及各自与相邻椎体的棘突间韧带，避免损伤L3"～4关节突及关节囊，以防止后期邻近节段不稳定。用神经拉钩将硬膜囊及神经根轻轻拉向右侧，显露出椎间盘，切开纤维环并切除固椎间盘，用环状刮匙刮除椎间盘上下软骨板，显露出椎体终板。同法从另一侧切除椎间盘及软骨板。用椎间融合器试体确定合适型号椎间融合器，将切除的椎板咬碎填入椎体间隙前部，分别由两侧将填入碎骨的融合器植入椎体间隙内，或取合适高度的自

5、体骨块植入椎体间隙。于L4"-"5椎体拧入椎弓根螺钉，并于椎弓根螺钉问进行加压固定。技术要点：1．安全植入后路椎问融合器，一般应切除小关节内侧l／2，在植入时要保护神经根，并确保轻柔牵拉神经根始终不超过中线，否则应切除更多的关节突后再行融合器的植入，以避免硬膜囊及神经根的损伤。2．术中要彻底切除软骨板，显露终板，为植骨融合创造一个良好的植骨床。用环状刮匙或绞刀刮除软骨终板时用力较大，自始至终要用拉勾保护好神经根，将此类器械进出椎间隙的通道保护好，确保器械进出椎间隙时不会触及神经结构。3．术中若神经根较为紧张或根管狭窄，要将神经根及硬膜囊周围的压迫或粘连充分解除，使硬膜囊及

6、神经根松弛，然后再牵拉神经根进行相应操作，牵拉神经根的力量要适中，同时注意避免较长时间牵拉神经根。4．选择合适的的骨块或融合器植入椎间。植入物过大易造成椎间隙过度撑开，甚至因安装困难而损伤神经及硬膜囊。过小易出现植入物松动、移位以及假关节形成，导致植骨融合失败。5．椎间融合需联合后路椎弓根螺钉内固定。早期关于PLIF技术单纯应用椎间融合而不进行固定的临床研究报告结果多数比较满意。随着此项技术的不断推广和应用，发现单纯椎间融合存在内植物松动、移位、假关节形成等并发症，因此目前多数学者主张应联合应用内固定技术。后临床研究发现该技术不仅需广泛切除双侧小关节突及全椎板，而且术中需

7、过度牵拉马尾神经及双侧神经根，一方面破坏了脊柱后部结构和稳定性，另一方面亦有潜在的术中损伤马尾神经根的风险。为解决这一问题，产生了经椎问孔腰椎融合固定方式。1998年，Harms和Jeszenszky首先报道采用TLIF治疗I～II度腰椎滑脱病例，TLIF技术现已与PLIF一样成为腰椎体间融合的标准术式。手术操作：全麻后，病人取俯卧位，常规消毒铺巾，作后路正中切口，可依据融合阶段及范围确定切口长短。切开皮肤，皮下组织及深筋膜，小心保护棘上和棘间韧带，紧贴椎板剥离棘突旁肌肉，直至显露横突。可同时剥离髂后上嵴的筋膜，用骨刀和刮匙取