腰椎疾患评分表.doc

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1、四川大学华西医院康复医学中心祝您早日康复！腰椎疾患治疗成绩评分表姓名：　　　　性别：　年龄：　职业：住院号：就诊日期：年月日通讯地址：联系方式：病程：日月年主诉：腰胀、痛　腿痛　下肢麻木负重外伤姿势异常1.自觉症状（最高分9分）3.日常生活动作（最高分14分）（１）腰痛（1）睡觉翻身无3分容易2分偶有或常有轻度腰痛2分困难1分常有严重腰痛1分非常困难0分常有剧烈腰痛0分（2）站立（２）下肢痛和／或麻木容易2分无3分困难1分偶有或常有轻度下肢痛和／或麻木2分非常困难0分常有严重下肢痛和／或麻木　1分（3）洗脸常有剧烈下肢痛

2、和／或麻木0分容易2分（3）步行能力困难1分正常3分非常困难0分步行>500米发生疼痛、麻木、和／或肌无力2分（4）弯腰步行<500米发生疼痛、麻木、和／或肌无力1分容易2分步行<100米发生疼痛、麻木、和／或肌无力0分困难1分2.临床检查（最高分6分）非常困难0分（1）直腿抬高实验（5）长时间（1小时）坐立正常2分容易2分30～70°1分困难1分<30°0分非常困难0分（2）感觉障碍（6）负重（持重物或上举）无2分容易2分轻度1分困难1分明显0分非常困难0分（3）肌力（7）行走正常（5级）2分容易2分轻度肌力减弱（4级

3、）1分困难1分重度肌力减弱（0～3级）0分非常困难0分4.VAS评分（10分，单独计分）6.影像学诊断：日期片号治疗前：无痛剧痛治疗后：无痛剧痛X-R:CT/MRI：5.腰前屈功能评定7级（单独计分）治疗前：-1012345治疗后：-1012345椎间盘：（膨出突出脱出）位置：L1—2L2—3L3—4L4—5L5—S1最高总评分29分治疗前评分分评定者年月日治疗后评分分评定者年月日该评分表采用《日本整形外科学会腰椎疾患治疗成绩评分表》。四川大学华西医院康复医学中心WXH整理四川大学华西医院康复医学中心祝您早日康复！四川大

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