静脉麻醉与吸入麻醉几个问题.pdf

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1、静脉麻醉与吸入麻醉几个问题山东省千佛山医院麻醉科毕严斌静脉麻醉与吸入麻醉在神经外科中的应用脑血流量自动调节是指脑灌注压在50-150mmHg时，脑血流量保持恒定。可以保证大脑在不同情况下，为大脑提供恒定血流尽管回顾性研究没有发现静脉麻醉药与吸入麻醉药对脑外伤病人结果有不同影响，但不同麻醉药对脑血流自动调节的影响还是有很大不同的。一般来讲，吸入麻醉药除七氟烷都对脑血流自动调节功能呈剂量依赖性影响。与吸入麻醉药相比，丙泊酚在健康人体中不论大剂量还是小剂量都可保护脑自动调节功能。但在脑外伤病人中，大剂量丙泊酚可以损害自动调节功能。尚需大样本研究加以证实。七氟醚临床剂量下不增加脑血流量，（相当剂

2、量的丙泊酚可使脑血管收缩），也不影响自动调节功能。对颅内压升高，颅内倒电位增加以及复杂手术需要术中电生理监测病人，丙泊酚麻醉仍然是首选方法。全凭静脉麻醉对颅内手术的优点：尽管吸入麻醉药在神经外科手术麻醉中被广泛使用，但吸入麻醉药可降低血管阻力，导致脑血流量增加，颅内压升高，对颅内压升高病人可能使手术操作困难，出血多。静脉麻醉药丙泊酚与瑞米芬太尼或芬太尼可能降低颅内压，可以更容易接近手术部位。另有研究表明使用吸入麻醉药时，尽管局部脑血流量有所改变，但全脑血流量仍不受影响。但两者在血流动力学稳定方面，苏醒时间，拔管时间，早期认知功能及不良反应方面均相似。单肺通气时吸入麻醉与静脉麻醉的作用麻醉

3、方式似乎对单肺通气时氧合影响不大。尽管一些实验研究结果不同。体外研究发现，所有吸入麻醉药均可抑制低氧性肺血管收缩，而绝大部分静脉麻醉药不抑制。体内一些实验研究（包括动物实验）也发现单肺通气时，吸入麻醉可抑制低氧性肺血管收缩。但另外一些研究结果却不同，增加吸入麻醉药浓度，不仅不损害氧合，而且肺内分流量及非依赖肺血流灌注均减少。可能是吸入麻醉药可以改变心输出量及两侧肺血流量和混合静脉血氧饱和度，从而维持足够氧合。大部分临床研究表明，静脉麻醉药与吸入麻醉药比较，单肺通气时氧合没有明显不同，或只有轻微不同且大部分无临床意义。largelybecausetheyaremodifiedbytheco

4、ncurrenteffectsofvolatileanestheticsonglobalhemodynamics.65,67,69,70单肺通气时塌陷侧肺炎性改变，及丙泊酚与七氟烷对炎性反应影响研究不多。最近一项54例病人研究发现，七氟烷组病人单肺通气时塌陷肺支气管冲洗液中炎性介质（TNF-α，IL-1β，IL-6，IL-8等）比丙泊酚组明显减少。两组中性白细胞募集没有明显不同，中性白细胞与炎性介质在丙泊酚组呈正相关，而七氟烷组却没有。更重要的是，这一研究表明，七氟烷组病人术后过程改善，总的术后不良事件比丙泊酚组明显减少。丙泊酚与七氟烷应用于脊柱手术有研究在28例28-73岁病人中分别采

5、用七氟烷或丙泊酚麻醉行脊柱手术,采用控制性降压减少出血，激光多普勒仪检测脊柱旁肌肉出血量及整个手术出血量。结果发现丙泊酚组病人周围血流量在控制性降压前、后均增加，但术中血液丢失却明显减少。可能原因：七氟烷和丙泊酚扩张血管不同，丙泊酚主要扩张毛细血管后，静脉，七氟烷扩张毛细血管前，动脉。静脉麻醉与吸入麻醉对酸碱及电解质的影响体外试验及临床证据均表明，大剂量丙泊酚能抑制线粒体呼吸，导致代谢性酸中毒。有研究在30例神经外科脑动脉瘤钳夹手术病人，分别采用丙泊酚、异氟醚麻醉，在大量输入生理盐水等晶体液，产生高氯性代谢性酸中毒的情况下，观察两者对酸碱电解质的影响。结果发现，整个手术过程中两者对酸碱影

6、响基本相似，无明显差别。大剂量丙泊酚心肌保护作用在54例冠状动脉搭桥病人中，分别采用异氟醚（1-3.5%），丙泊酚（60µg/Kg/min)维持麻醉，大剂量丙泊酚组即CPB开始前10分钟,直到主动脉开放后15分钟加大丙泊酚至120µg/Kg/min。结果发现大剂量组氧化应激指标，心肌损伤指标及停机时血管活性药物的需要，及心脏指数、ICU停留时间都明显优于小剂量丙泊酚组及异氟醚组。说明CPB期间使用大剂量丙泊酚可以减轻术后心肌细胞损害。丙泊酚血液浓度实时监测丙泊酚理化特性决定了此药可以透过肺泡毛细血管膜，因此，可以监测出肺中丙泊酚排出量，既呼出气中丙泊酚可量化，并且可很好地反应血液浓度。全

7、凭静脉麻醉（TIVA)和地氟醚麻醉对顺－阿曲库铵肌松恢复的影响30例18－70岁颅内手术病人中发现两者对顺－阿曲库铵肌松恢复影响相似，无明显不同，说明两者均适合此类麻醉。TIVA和吸入麻醉对体外循环后免疫功能恢复的影响体外循环可明显抑制促炎免疫功能。麻醉药也可影响围术期免疫功能。在45例冠状动脉搭桥病人中发现，以丙泊酚为主TIVA病人免疫功能恢复要明显快于吸入麻醉药（七氟醚、地氟醚）。小结静脉麻醉与吸入麻醉各有其特点，进一步提高对两