腹腔镜下胆总管探查术40例临床分析.doc

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1、腹腔镜下胆总管探查术40例临床分析【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆总管探査术的方法及避免副损伤的措施。方法：应川德国产蛇牌腹腔镜及操作器械一套。全麻下进行，体位及穿刺点均与腹腔镜胆囊切除术相同。穿刺证实胆总管后，对胆总管直径＞1.5cm者用针式电钩ft接切开；胆总管直径＜1.2cm者用尖刀切开，纵行切开1.0~1.5cm,ft视下用常规器械或胆总管镜网篮取石，胆总管I期缝合。结杲：木组40例中，38例成功，2例由于胆囊三角区粘连紧密，镜卞缝合胆总管困难者中转开腹手术。结论：腹腔镜下胆囊切除，胆总管探查与传统开腹手术比较具有微创的特点，胆总管I期缝合更体现微创外科的优势。【关键词】普通外科；

2、腹腔镜；胆总管探查术随着腹腔镜技术在我国的发展，腹腔镜胆囊切除术的普及，腹腔镜下胆总管探杳术也H益被广人外科医生接受并逐渐开展起来。我科在己开展儿年腹腔镜胆囊切除术的基础上，近两年共实行40例腹腔镜胆总管探杏术(LCBDE)，収得了较满意的疗效，现报告如下。1临床资料1.1—般资料:本组40例中,男性25例,女性15例。年龄35~69岁,平均年龄52岁。其中，17例有黄疸病史，2例有胆源性胰腺炎病史。术前26例确诊为胆总管结石，可疑胆管结石5例。均为择期手术。1.2手术方法：采用徳国蛇牌腹腔镜及操作器械1套，徳国蛇牌CHFP20纤维胆管镜及収石网篮等。术询准备同开腹手术，常规留置胃肠减

3、压及导尿管。手术均采用气管插管全身麻醉,体位及穿刺点均与LC相同，解剖胆囊三角，胆囊动脉上钛夹后电灼切断，胆囊颈管近端上钛夹后暂不剪断，显臨肝十二指肠韧带，切开胆总管前腹膜，穿刺证实胆总管后，对胆•总管直径＞1.5cm的用针式电钩直接切开，胆总管直径＜1.2cm的用尖刀切开。纵行切开1.0-1.5cm,直视下用常规器械或用胆管镜网篮取石。对于胆总管结石已取尽，胆总管下端通畅，无或有轻度胆囊炎者，釆用胆总管I期缝合。常规用5・0可吸收带针缝线连续缝合胆总管，针距约1.5mm,边距约1.Ommo缝合后常规切除胆囊。I期缝合者涂蛋口胶。对胆总管结石恢顿、中度胆管炎、胆总管下端水肿者，安放T管

4、引流。胆囊管直径0.5cm者，则将胆管镜直接经胆囊颈管插入胆总管进行探查和取石。常规右肝下留置腹腔引流管。13结果：本组40例患者中，38例手术成功，2例山于胆囊三角区粘连紧密，腔镜下缝合胆囊管困难中转开腹手术。其屮，胆总管结石合并胆囊结石26例，单纯胆总管结石6例,探查结果阴性3例。木组20例为I期缝合胆总管，12例术后留置T管，2例经胆囊管取石。手术时间60〜260min,平均130min,术中平均失血30〜160ml。全组无于•术并发症，所有患者术中1次取尽结石。8例术后3~4周复查T管造影检杏，无残留结石，依次拔除T管、腹腔引流管，3例4~5周拔除T管。全组病人拔管后无胆漏。术

5、后第Id所有患者可下床活动,进低脂半流食，平均输液时间4~7£2讨论2.1胆总管的切开为缝合：切开胆总管前、必须先用细针头穿刺确认，避免误伤。胆总管切开位置应在残余胆总管前墜止中，便于胆总管镜取石及胆管缝合。取出结石后根据胆总管直径置入不同外径的T管于T管上下缝合2〜3针。缝介吋釆用5-0可吸收线，针距0.3〜0.4cm为宜。关于I期缝合，国内外学者均对LCBDE后I期缝合作了大量的研究，认为此方法安全、可行，手术成功且效果极佳，但必须严格掌握手术适应证和禁忌证。丨1前对此较为普遍的意见包括：①胆总管内径应在().8~1.0cm以上，同时排除胆总管下端狭窄或阻塞；②1()()%净石率，

6、肝内外胆管多发性结石和泥沙样结石取尽困难者排除在外；③具备准确严格的缝合技巧，缝线宜细，最好使用无损伤可吸收缝线；④生物蛋白胶的配合应用；⑤胆管镜、术中胆管造影等应川；⑥术小应尽量避免过多的探查刺激胆总管，以免造成胆管壁、胆总管下端充血水中，增加胆漏发生的风险；⑦术后应常规放置引流管。2.2腹腔镜经月I!囊管胆总管探杏収石：经胆囊管探杏的方法应作为腹腔镜于•术中处理月II•管结石的首选。腹腔镜经胆囊管、胆总管探査取石利川自然的胆囊管开口达到目的，并经过简单结扎川!囊筲即完成手术，操作简单，使胆漏发牛的可能性降至最低。通过多次的手术，我们认为，腹腔镜经胆囊管探杏取石是处理胆总管下端结石，

7、尤英是结石直径＜6.0mm、数量v5个的患者的最佳选择。术后不留T管，减轻了患者的痛苦，但也対术中取尽结石提出了更高的要求。经胆囊管探查取石成功后可再次行胆囊管造影复查。2.3术中取石：术中我们主要釆用纤维胆囊镜及取石网篮，取石效果满意。木组所有患者的结石均术中1次取净。在患者全身情况差或处理复杂的肝内外胆管结石吋，不应追求术中1次取尽结石，对留置20号以上T管，待手术后第4〜6周经T管窦道胆囊管取石，有利于手术的安全和患者的恢复。2.4T管的