肿瘤与静脉血栓概述及诊治.ppt

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1、肿瘤与静脉血栓肿瘤内科肿瘤与血栓一、肿瘤静脉血栓概述二、癌症患者静脉血栓风险评估三、VTE发病机制四、肿瘤患者静脉血栓诊治五、肿瘤静脉血栓预防中国肿瘤相关静脉血栓症预防和治疗专家指南2015版：血栓栓塞性疾病主要包括以下几个方面：(1)动脉血栓栓塞性疾病，包括急性冠脉综合征、心房颤动、动脉缺血发作、卒中等；(2)静脉血栓栓塞性疾病：静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)，包括深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolis

2、m，PTE)等。概述1.VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%-20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。2.肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者至少增加4-6倍。3.在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE患者的13%。血栓形成肿瘤患者的隐形杀手根据尸检资料，各系统肿瘤患者PE发生率如下：胰腺癌35%，肺癌20%，泌尿系统肿瘤19%，结肠癌15%，胃癌16%，乳腺癌15%。癌症合并VTE死亡率大幅升高入院后183天内的死亡机率0204060801001201401601800.000.200.

3、401.000.800.60DVT/PE和恶性肿瘤恶性肿瘤单纯DVT/PE非恶性肿瘤NumberofDaysProbabilityofDeathLevitanN,etal.Medicine1999;78:285发生静脉血栓栓塞的许多危险因素对于癌症患者是常见的。一般分为内源性和外源性患者相关因素、肿瘤相关因素、治疗相关因素。癌症患者静脉血栓风险评估肿瘤患者的VTE危险因素一般危险因素治疗相关危险因素•活动期肿瘤•大手术•高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤•中心静脉导管/外周静脉插管骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸•化疗,尤其是

4、采用:•局部巨大淋巴结的血管外压迫贝伐单抗•家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）沙利度胺/雷利度胺+大剂量地塞米松•并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、•外源性雌激素充血性心衰、动脉血栓栓塞激素替代疗法、避孕药•体能状况差他莫昔芬、已烯雌酚•年龄大恩度门诊化疗高风险患者包含因素Modifiable危险因素•活动性癌症：胃、胰腺、肺吸烟淋巴瘤、妇科、膀胱、睾丸肥胖•化疗前血小板计数>300×109/L活动程度/运动量•化疗前白细胞>10×109/L•血红蛋白<100g/L身体多发性骨髓瘤危险因素•使用EPOM蛋白>16g/dl•

5、体重指数≥35kg/m2进展性•有VTE史高粘状态癌症患者VTE危险因素患者特点危险评分原发癌部位：很高危（胃、胰腺）2高危（肺、淋巴、妇科、膀胱、睾丸肿瘤）1血小板计数>350x10^9/L1血红蛋白<100g/L或者使用红细胞因子1白细胞计数>11x10^9/L1体重指数>3510分患者的VTE发生率为0.3%-1.5%，1-2分患者VTE发生率为1.8%-4.8%，≥3分患者VTE发生率为6.7%-12.9%评分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益，可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素

6、Khorana预测模型用于化疗相关的静脉血栓栓塞症发病机制高凝状态血液淤滞血管壁损伤肿瘤相关促凝因子细胞因子凝血机制异常肿瘤相关卧床体弱瘤栓肿瘤压迫肿瘤相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮Virchow’s理论RudolfVirchow(1821-1902)发病机制发病机制发病机制DVT的诊断典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿推荐患者尽可能接受血管超声检查，是诊断DVT的首选影像学方法。如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）：1.增强

7、CT；2.MRI，MR血管造影；3.静脉造影是DVT诊断的金标准。浅表血栓性静脉炎诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超声检查DVT的阴性结果。症状进展期间，应进行随访影像学评价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和栓塞的风险，应接受DVT的治疗。深静脉血栓和浅静脉血栓诊断流程诊断临床可疑DVT或SVT：单侧肢体肿胀肢体沉重感肢体疼痛原因不明的持续性小腿痉挛面部、颈部或锁骨上区肿胀无症状患者的X线检查导管功能障碍（如果放置导管）全面的病史和体检CBC和血小

8、板计数PTaPTT血清肌酐静脉超声检查实验室诊断检查/影像学检查影像学检查结果浅静脉血栓形成DVT阳性阴性或不确定持续临床可疑DVT导管相关性非导管相关性是否静脉成像：重复静脉超声检查CT扫描磁共振静脉造影（MRV）静脉造影拆除导管不接近深静脉系统接近深静脉系统对症治疗，包括