深静脉血栓形成诊治

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1、深静脉血栓形成诊治第一临床学院2010级6班组长：杨文成员：蒋庄张胜杰邱顺伦杨程邓鹏艳深静脉血栓行成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。WHATISDVT19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态病因病理血栓红血栓　血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓　基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，极少量红细胞；混合血栓　由白血栓组成头

2、部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。分类周围型中央型混合型临床表现80%的DVT临床无症状症状体征患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转主要特点：血栓远端肢体或全肢体肿胀其他皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低；如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失；血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhofs征阳性)。检查彩色多普勒超声检查（无创，敏感性、准确性较高）静脉造影——DVT诊断“金标准”血浆D-二聚体：敏感性高（＞99%），特异性差临床

3、表现周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。Luke’s征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。中央型：髂股静脉血栓形成左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明显；浅静脉扩张；在股三角区，可扪及条索状物；伴有发热，一般不超38.5℃。顺行可侵犯下腔静脉。血栓脱落，可形成PTE，出现咯血、胸痛、呼吸困难、紫绀、休克、猝死。混合型：累及整个下肢深静脉系统发病急骤，静脉系统处于阻塞状态，动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，肢体广泛肿胀，紫绀，称股青肿，皮温降低，足背、胫后动脉搏

4、动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。诊断危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Luke’s征，Homan’s征；DVT后综合征:血栓吸收机化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓脱落致PTE相应症状D-Dimer初筛：对有症状的DVT，以500ng/ml为阈值，诊断的敏感性为97%，特异性为35%到45%。临床特征评分肿瘤1瘫痪、或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天，或大手术后

5、12周内1沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢的水肿1与健侧相比，小腿肿胀＞3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）1既往有DVT病史1凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1其他诊断（可能性≥DVT）-2诊断：临床可能性：低度≤o；中度l～2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。进一步诊断需要客观检查多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。放射性核素下肢静脉显像（R

6、DV）：无创性，诊断的准确性达80～90%，灵敏度90%。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人。诊断CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～100%。MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。诊断电阻抗体积描

7、记检查：采用各种容积描记仪，判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。静脉测压：站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快到10秒钟左右。诊断X线静脉造影（Contrastvenography,CV）：CV是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊

8、断敏感性和特异性接近100%。但其有创性限制了临床推广应用。通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。诊断DVT的治疗急性期治疗:目的：预防PTE，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗DVT，降低死亡率和致残率方法：主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶需手术治疗