不明原因发热患者的处理.pdf

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1、万方数据·976·主堡囱型盘查!!!!生!!旦箜丝鲞箜!!塑￡!鱼』!!!!婴丛鲤：盟!!!坐!竺!Q!!：y!!：丝：塑!：!!不明原因发热患者的处理刘-ff-fF发热是临床常见的症状之一，是人体对于致病因子的一种全身反应。通常认为口温高于37．3℃，肛温高于37．6℃或一日体温变动超过1．2℃时即为发热。如果发热持续3周以上，体温多次超过38．3℃(肛温)，经过至少1周细致的检查仍不能明确诊断的疾病群称为不明原因发热(feverunknownorigin，FUO)，习惯称之为发热待查¨J。由于FUO病因庞杂，临

2、床表现缺乏特征性，实验室检查有一定的局限性，因此一定阶段难以做到病因处理，往往为对症处理；但明确病因是治疗本病的根本，对症治疗仅仅是临时解决临床不适感。常见的病因为感染性疾病、肿瘤、结缔组织一血管性疾病和其他。近年发热原因始终不明者所占比例逐渐增多，达20％～30％。2J。因此在没有明确病因的情况下，对发热的合理处理十分重要。首先在临床上对任何一例FUO患者都要正确判断病情的轻重，针对不同患者制定个体化的处理和治疗方案。对于发热原因诊断不明、临床稳定的患者，观察体温和病情的变化是合理的。在观察期间一定要重新评估患者

3、的病史和体格检查，回顾性分析既往的资料，再考虑还应该进行哪些必要的检查。目前对FUO还没有相应的指南提供临床参考。研究发现，诊断不明确的FUO患者的5年病死率仅有3．2％_2J。多数诊断不明的FUO会自发缓解，所有这些均表明其预后良好口J。在未明确诊断之前，对FUO患者的处理应遵循以下原则。一、注重病原学检查的重要性绝大多数FUO患者均不同程度地接受过抗菌药物治疗，因此对于感染性疾病的诊断更需要明确相应的病原体，凡是可能和感染相关的体液、分泌物等均应送相应的检查，如血培养等，尽量做到目标治疗，这样既减少了由抗菌药物

4、引起的病原体耐药的产生和培养阳性率的降低，又减少了药物的不良反应，还减轻了患者的经济负担。但对于病情较重的高热患者，当疑为细菌感染所致高热时，应采集各种培养标本后才给予相应抗菌药物经验治疗。4J。临床不稳定或中性粒细胞缺乏的患者需要起始合理的抗感染治疗。结核病流行地区、怀疑结核诊断但不能确诊时可给予经验性抗结核治疗，但应注意利福平即使是在非感染性病因的情况下也能抑制发热，一旦超过6周患者体温仍不能明显下降时应考虑可能诊断有误，并停止药物治疗pJ。二、慎用糖皮质激素类药物糖皮质激素药物对无论何种病因引起的FUO患者均

5、有DOI：10．3760／cma．j．issn．0578—1426．2015．11．018作者单位：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科Email：zhengyinl@hotmail．corn．临床一线中的实践好伙伴．良好的退热作用。目前在某些基层医院对发热患者存在着滥用糖皮质激素类药物现象，往往掩盖了病情，增加了临床正确诊断的难度，且长期应用还加重了原有的感染性疾病，可能导致细菌、病毒、真菌等感染扩散，或诱发二重感染，经验性的糖皮质激素治疗会掩盖潜在的血液系统恶性疾病的病情，因此对FUO患

6、者，除非高度怀疑结缔组织病如成人Still病，不建议应用糖皮质激素。三、对症处理对完成了详细评估仍不能明确诊断的患者有一系列的措施可供应用∞J。在制定发热处理方案时，尤其要注意以下问题：1．不急于降温：如果发热是在患者能耐受的范围内，最好不要急于应用解热药，因为发热是体内抵抗感染的机制之一。我们的身体借由升高体温来调动自身的防御系统杀死外来病菌(一般来说，病菌在39℃以上时就会死亡)，从而减少机体面对的病原体数量、缩短疾病时间、增强抗菌药物的效果。体温的升高也可使病原体的酶或毒素失活，而且加快体内化学反应速度来提高

7、免疫反应水平。免疫系统加快攻击病原体，缩短感染的过程。所以一旦发热，应该注意休息，防止机体被进一步破坏，同时有更多的体能来对付感染。2．对症支持治疗：长期发热的患者，尤其是高热患者，由于大量出汗以及体温升高造成的不显性失水，往往有体内水分不足的现象，甚至有效微循环容量不足、电解质异常如最常见的低钠低氯等现象，因此保证足够的水分和电解质平衡非常重要，可给予开水、鲜果汁、菜汁等。另外长期发热使人体各种营养素代谢增加，体温每升高1℃基础代谢增高13％，同时肌肉的兴奋性降低，胃肠蠕动减弱，消化酶分泌减少、活性降低，影响对食

8、物的消化吸收，所以合理的补充营养，改善全身营养状况，促进机体康复有重要作用。饮食上应为高热能、高蛋白质、富含维生素和无机盐以及口味清淡，易于消化的食物。必要时可静脉补充液体、营养物质和电解质，临床上常给予糖盐水、维生素B、维生素C、氨基酸、脂肪乳以及含有钾、钙等电解质。3．物理治疗：物理降温可作为紧急降温的措施，可采用的方法有：(1)擦浴法：将冷水(28—3