儿童不明原因发热的诊断思路.pdf

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1、万方数据儿童不明原因发热的诊断思路胡冰刘钢‘不明原因发热feverofunknownorigin。FU01。指发热时间持续3周。体温多次>38．3℃．经过至少l周完整的病史询问、体格检查和常规实验窒检查仍不能确诊的情况。发热是由于各种致热源导致前列腺素E2释放．作用于下丘脑。使体温调定点升高，从而出现产热效应。儿童群体还有其特殊性．例如．体温调节不稳定，易受环境及心理因素的影响．高温环境、饮食、剧烈运动、药物因素等均可使体温升高。因此．FUO的病因尤为复杂。是临床医生较为棘手的问题。需要在诊治过程中有清晰的思路．并具备良好的诊断

2、与鉴别诊断的能力．热型对于判断感染性疾病的病原种类有一定的帮助．如稽留热和弛张热多见于严重的细菌感染。双峰热多见于大肠杆菌及绿脓杆菌败血症．间歇热多见于疟疾．波浪热常见于布氏杆菌感染。但儿童发热热型常不典型．很多非感染性疾病也可以表现出类似热型．因此需要掌握儿童各种感染性疾病与非感染性疾病的特点．有针对性地进行病情观察和必要的辅助检查以明确诊断．一、感染性疾病感染性疾病在儿童FUO的比例超过50％。1．病毒感染：如EB病毒(EBV)、巨细胞病毒、人疱疹病毒6型和7型等病毒感染是儿童长期发热较为多见的原因。各种病毒感染机体可出现急

3、性杀伤细胞效应及持续的感染．而病毒的持续感染分为稳定状态的感染、持续排毒、携带状态的感染和导致细胞的恶性转化等。从而导致患儿出现长期的发热。婴幼儿原发EBV感染常无症状．而青少年和青年人的感染可表现为传染性单核细胞增多症．也可出现EBV相关的嗜血细胞综合征、慢性活动性EBV感染、淋巴瘤等。而这些病例进行EB相关抗体检查可能仅有EBV的衣壳抗原IgG阳性，临床上对于病史较长．抗EBV治疗过程中或治疗后。患儿仍有反复发热时。需注意观察患儿肝脾及淋巴结大小及质地。血常规的改变、凝血功能以及其他炎性指标的变化。进一步评价有无上述疾病的可

4、能。此外，还需有针对些夏匿堂箜12生筻塑鲞蔓3塑．专题笔谈·性地完善进一步的检查，如病毒抗体的监测、细胞免疫功能的评估。以及必要的病理检查(骨髓、淋巴结等)。当然。不同的病毒有其自身的特点。如巨细胞病毒感染可能没有EBV感染那样凶险．但它可引起患儿多脏器功能受累．对预后产生很大影响．也应引起重视：细小病毒B19感染可能仅仅表现为反复的发热或单纯的血液系统受累(如贫血)。以及关节受累等。因此．对于病毒感染而言。需要充分了解不同病毒感染的特点。以及机体在感染后所处的免疫状态。2．细菌感染：在各种细菌感染中。容易导致长期发热而不易诊断

5、的病原中．常见的是结核杆菌以及其他毒力较弱和较为少见的病原菌。结核杆菌为典型的细胞内寄生菌．结核病是细胞免疫介导的免疫病理反应。多数人体感染后可获得免疫力而不发病．或临床症状轻微．少数表现为原发性肺结核及继发性肺结核。儿童肺结核以原发性最为多见。此外．由于结核菌随血源播散．累及体内脏器．表现为相应器官的结核感染。儿童中结核菌素试验阳性．而未找到病灶的潜伏结核感染并不少见．上述情况均可表现为长期反复发热。而结核中毒症状不明显，易误诊。因此，对于长期发热诊断不清的患儿。建议常规进行结核菌素试验。阳性结果时需要进一步检查以明确病灶所在

6、，如进行痰、胃液、脑脊液找抗酸杆菌．结核杆菌培养，影像学检查等。阴性者仍不能放松警惕．必要时需反复多次进行结核菌素试验。由于很多结核感染所致的隐匿病灶不易被发现。如泌尿系结核、腹腔结核、骨结核等．需要仔细、反复地寻找。任何一种细菌感染都是由宿主及细菌本身的毒力及数量决定的。由于革兰阴性菌内毒素的作用．常可表现为发热、白细胞计数改变(血循环中白细胞下降)、凝血功能的改变以及表现为内毒素相关的休克。因此，对于严重感染。同时出现上述表现的患儿应考虑到革兰阴性菌感染的可能。而由于内毒素的毒力弱，在淋巴结或其他隐匿病灶形成肉芽肿样病首都医

7、科大学附属北京儿童医院感染科(邮编100045)·通讯作者万方数据些壅匿堂垫12堡筮丝鲞箜≥塑灶等可反复发热。而原因不明。少见的病原菌，如布氏杆菌感染．在儿童中其实并不少见，由于缺乏对疾病的认识．往往容易误诊。对于存在长期发热．热型为波浪热伴有关节症状及多汗等表现的患儿．应注意询问有无畜类接触史．并进行病原体培养及特异性抗体的检查以明确诊断．内毒素检查、降钙素原等检查能够帮助临床进行革兰阴性菌感染的鉴别。3．其他病原体感染：真菌和寄生虫感染也可以引起长期发热。真菌感染引起长期发热的以新型隐球菌多见。病原常累及单核淋巴系统、中枢神

8、经系统、肺部等．多有禽类接触史(如鸽子的粪便)。因此，对于发热原因诊断不清的患儿．要考虑到这类疾病的可能，并注意询问有无传染源接触史、疫区居住史等，并进行相关特异性检查。单纯支原体感染引起长期发热的并不多见．往往伴随着混合感染以及由于感染后导致的免疫相关性疾病，