骶骨肿瘤的外科治疗进展.pdf

《骶骨肿瘤的外科治疗进展.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、万方数据92V01．21No．1AerospaceMedicineJan2010骶骨肿瘤的外科治疗进展刘榘(综述)，李世德(审校)(广两医科大学第一附属医院脊柱骨病外科，广西南宁530021)摘要骶骨肿瘤较为少见，绝大多数对化疗、放疗不敏感。手术切除是目前骶骨肿瘤治疗的主要手段。由于骶骨肿瘤病理多样性和解剖位置的特殊性，外科手术比较棘手，本文对骶骨肿瘤的外科治疗进展进行综述。关键词骶骨；骨肿瘤：手术治疗中图分类号：R738．1文献标识码：B文章编号：1005—9334(2010)叭一0092—03骶骨肿瘤较为少见，发

2、病率低。原发性骶骨肿瘤约占脊柱肿瘤的1％～7％，绝大多数是对化疗、放疗不敏感的脊索瘤、骨巨细胞瘤和神经鞘瘤等。‘{。手术切除是目前骶骨肿瘤治疗的主要手段。由于骶骨肿瘤病理多样性和解剖位置的特殊性，外科手术比较棘手。本文对骶骨肿瘤的外科治疗进展进行综述。I手术入路及切除方法的选择目前手术人路主要有单纯前方入路、单纯后方人路和前后方联合入路等。单纯前方入路：适用于S，以上的高位肿瘤，且肿块向骶前生长者。以腹膜外途径较为常用．此手术有利于经腹部在盆腔内将肿瘤切除。单纯后方入路：适用于病灶较局限、位置较低的肿瘤。前后方联合人

3、路：后入路主要以游离骶神经根、部分或全部切除骶骨、重建骨盆为主；前人路则以结扎双髂内动脉及骶正中动脉阻断骶骨血供，剥离骶骨肿瘤的前缘、部分切除肿瘤为主。目前关于手术入路问题仍存在争议。有作者提倡前后联合入路，但多数学者认为对于病灶位于S，节段及以远的患者，后方入路效果满意，而对于病灶累及骶椎节段较高的患者，为充分暴露病灶，应考虑前后联合入路"1’。根据骶骨切除范围，可分为骶骨部分切除术、骶骨大部分切除术、骶骨次全切除术和骶骨全切术。郭卫等‘4o对251例骶骨肿瘤患者进行了肿瘤分区，他们将肿瘤是否累及上下骶椎以及腰椎分

4、为3个区：I区累及骶骨上区，Ⅱ区累及骶骨下区，Ⅲ区累及腰椎。单纯累及Ⅱ区的肿瘤均行广泛或边缘性切除；单纯累及I区的良性肿瘤均行刮除或边缘性切除；单纯累及I区的恶性肿瘤行边缘性切除或广泛切除；同时累及I、Ⅱ区的肿瘤采取广泛切除肿瘤的Ⅱ区部分，切、刮除肿瘤的I区部分。因此骶骨肿瘤的外科治疗应根据肿瘤的大小、性质、生长方向和累及骶骨的部位不同选择不同的手术人路及切除方法。2手术出血的控制骶骨肿瘤手术切除时可导致大量出m，其解剖学原因主要为：①骶骨血供丰富，主要来自双侧髂内动脉和骶中动脉，其间有广泛吻合支并与臀上动脉吻合，其

5、伴行静脉形成静脉丛；②肿瘤的m管增生、增粗，其内部及周围血池形成，吻合支及静脉m管广泛．且肿瘤部位Lj大fI}l管距离近，其供『仇血管及病变区内压高，损伤后出血速度快；③髂总静脉或髂内静脉以及骶前静脉丛可因肿瘤压迫而充血，操作中很容易破裂出血。如手术中不能很好的控制出血，容易导致失血性休克甚至恶性m血死亡以及骶神经的损伤。因而减少术中出m及控制itl血量是骶骨肿瘤成功切除的关键。目前常用的控制出血的方法是：全身性控制出血、阻断髂内动脉与骶中动脉控制出血和低位腹主动脉行暂时性阻断控制出血3种方法。2．1全身性控制出【l

6、IL术前纠正贫血，改善凝血功能，多备新鲜血浆和全血，采用控制性降压麻醉或低温复合控制性降压麻醉，能较为有效减少术中出血，骶骨肿瘤单纯后路手术尤其适用，但不易做到术野完全清晰，一般多和其他止血方法联合使用。5J。2．2阻断髂内动脉与骶中动脉控制出血骶骨肿瘤血供大多来自髂内动脉和骶中动脉，阻断该动脉能较好控制出血。传统方法主要经腹腔切开后腹膜途径或下腹部腹膜外途径进行血管的结扎。目前，术前栓塞双侧髂内动脉及骶中动脉已在多数医院常规开展，该方法可避免剖腹结扎JllL管。杨慧林等⋯1报道称明胶海绵靶flll管栓塞后手术治疗原

7、发性骶骨肿瘤，可有效减少术中出血，增加肿瘤切除率和彻底切除的可能性，对肿瘤较大的患者后方入路仍能较好完成手术，疗效满意。2．3低位腹主动脉暂时性阻断传统的方法是临时套扎阻断血流。取侧卧位，取下腹部“倒八字”切口，经腹膜后途径显露腹主动脉分叉，在其上方3．0em处动脉鞘外游离出1．0cm腹主动脉，使用鞋带外套硅胶管做成的阻断带，阻断腹主动脉(如图1)，以手触髂总动脉搏动消失为度。此法由于阻断了骨盆及下腰椎的绝大部分血供，止血效果显著、稳定。但该法损伤程度较大，手术风险高，故临床应用时一般需严格掌握手术适应症。如果估计失

8、血量不大，可不必非得采用该技术。近年来，国内外学者报道尝试用球囊导管阻断腹主动脉7。⋯。术前采用Seldinger技术经右股动脉穿刺，选取直径等于腹主动脉内径的双腔球囊导管，将球囊置于肾动脉远端及腹主动脉分叉近端之问后用生理盐水充盈并造影明确完全阻断。手术中_}}{血过多时，向球囊内注入生理盐水临时阻断腹主动脉(如图1)。研究表明球囊导管可以有