如何选择血液透析的抗凝治疗方案.pdf

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1、中国血液净化2008年6月第7卷第6期ChineseJournalofBloodPurification,June12,2008,Vol.7,No.6·335··讲座·如何选择血液透析的抗凝治疗方案孙雪峰中图分类号：R318.16文献标识码：A血液透析仍然是慢性肾功能不全患者的主要治没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶疗手段，作为一种体外循环的治疗模式多数情况下Ⅲ活性在50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝需要抗凝治疗；但在我国血液透析抗凝治疗方案多血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-为经验性，缺乏标准化治疗方案。血液透析抗凝治双聚体、纤维蛋白

2、原定量正常或升高的患者，推荐疗的目的在于：①维持血液在血管通路和透析器中选择普通肝素作为血液透析的抗凝药物。的流动状态，保证血液透析的顺利实施；②预防因2.2对于临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗血液透析引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常；病；③防止血液透析过程中血液活化所诱发的炎症但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分活反应，提高血液透析的生物相容性。因此，合理化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值选择血液透析的抗凝治疗方案，是提高血液透析治轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分疗质量的重要环节。那

3、么。如何选择血液透析的抗子肝素作为血液透析的抗凝药物。凝治疗方案？2.3对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，1正确评价血液透析患者的凝血状态或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国尿毒症患者普遍存在凝血活性亢进及血小板活际标准化比值明显延长的患者，推荐选择甲磺酸奈化，处于高凝血状态，易于血栓形成；另一方面莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠作为血液透析的抗凝尿毒症患者又因各种代谢产物等毒素作用，患者血药物。小板功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。2.4对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为因此，尿毒症患者实施血液透析治疗时首先应正确原发疾病，临床上心血管疾病

4、发生风险较大，而血小评价血液透析患者的凝血状态，才能合理应用抗凝板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，剂。对于需要实施血液透析的患者应常规检查血小推荐每天给与抗血小板药物作为基础抗凝治疗。板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血2.5对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病的风险，国酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血双聚体、纤维蛋白原定量以及评估脂代谢和骨代谢浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推荐每天给与低分的异常程度。有条件的单位推荐实施血小板功能、子肝素作为基础抗凝治疗。血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝

5、血酶Ⅲ复合2.6需要说明的问题：①无论肝素还是低分子肝物和纤维蛋白肽A的检测。此外，还需评估患者临素本身都不具备抗凝作用，肝素和低分子肝素都是床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。通过作为辅助因子增强抗凝血酶Ⅲ的作用而发挥抗2合理选择抗凝药物凝作用。因此，对于原发性或继发性抗凝血酶Ⅲ缺临床上应用于血液透析的抗凝药物主要包括：乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分①肝素和低分子肝素，用于增强凝血抑制因子活子肝素的抗凝作用将明显降低。此时，推荐选择阿性；②阿加曲班等直接抑制凝血因子活性；③枸橼加曲班作为血液透析的抗凝药物。②无论肝素还是酸钠螯合血液中钙离

6、子而阻断凝血反应；④抗血小低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症，尽板药物。各种抗凝药物因其药理作用机制和特点，管低分子肝素的发生风险降低。因此，对于临床诊各自的适应证有所不同。断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止2.1对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；再次应用肝素和低分子肝素。此时推荐选择阿加曲作者单位：100853北京，解放军总医院全军肾脏病研究所暨重点实验室·336·中国血液净化2008年6月第7卷第6期ChineseJournalofBloodPurification,June12,2008,Vol.7,No.6班作为血液透析的抗凝药物。③

7、阿加曲班可以特异凝药物，均应合理选择剂量达到上述的理想的抗凝与凝血酶活性部位结合，阻断凝血酶的促凝血作用；效果的②水准。从我们自己的临床研究结果，对于加之阿加曲班半衰期很短，因此选择合理的阿加曲60kg体重的患者，血液透析4h，普通肝素总量35mg班剂量，不影响血液透析过程中机体的凝血状态，出(首剂量15～20mg，追加5～8mg/h)左右，低分子血风险较低。但阿加曲班不阻断凝血活化过程，不能肝素3500单位左右就基本达到血液透析过程中体外减少血液透析诱发的凝血活化而引起的凝血酶生成循环充分抗凝，而血液透析结束后患者体内凝血状增加；因此有对于临床上存在明显血栓栓

8、塞性疾病态基本恢复到透析