国内外侵袭性真菌病诊治指南的解读与比较.pdf

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1、万方数据·962·生堡绮丝麴噔吸盘壶兰Q塑生!!月筮!!鲞筮12翅gh也』鱼鲢盟坠生堑里吐望丝!畦竖!Q鲤：!!!：丝，№：!兰国内外侵袭性真菌病诊治指南的解读与比较周新随着人们对侵袭性真菌病(invasivef_Ilngaldisease，IFD)认识的提高和新的诊断技术的发展，近年来IFD的发病率明显卜升。IFD已成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者、免疫功能受损者以及其他危蘑病患者的死亡原因之一。为r使临床医生掌握IFD的规范化诊断和治疗方法，近年来国内外有关学术组织相继颁布或重新修订了有关IFD诊治指南或专家共识(以下简称

2、国内指南或国外指南)。比较有影响的国内指南有2006年《中华内科杂志》编辑委员会的“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)”Ll】、2007年《中华内科杂志》编辑委员会的“血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(修订版)”【2J、2007年中华医学会重症医学分会的“重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南”f31以及2007年中华医学会呼吸病学分会感染学组及《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会的“肺真菌病诊断和治疗专家共识”【4J。国外指南有2008年欧洲癌症研究和治疗组织／侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究

3、院真菌病研究组(EORTC／MSG)的“侵袭性真菌病修订定义””1；2008年美国感染性疾病学会(IDSA)的“曲霉病诊断指南”№’；2009年IDSA的“念珠菌病诊断指南”等"J。以E这些指南从不同的领域和角度详细阐述了IFD的最新诊治方法。下面对国内外指南中有关侵袭件肺真菌病(invasivepulmonarymycosis，IPM)的内容进行简要解读与比较。一、定义和诊断标准IPM足指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素巾毒)肺与支气管引起急、慢性组织病理损害所导致的疾病。以往也称为侵袭性肺部真菌感染，但由于存在隐匿性感染，故感染不同于发

4、病。作为疾病状态，IPM较侵袭性肺部真菌感染的定义更为严格。近年来陶内外指南都推荐使用IPM这一名称。国内指南⋯将IPM分为原发性和继发性2种类型。原发性是指免疫功能正常者发生的肺真荫病，如较常见的肺隐球菌病，少见的组织胞浆菌病和马尼菲肯霉病等。继发性肺真菌病是指免疫功能受损者发生的肺真菌病，常见的有曲霉病、念珠菌病和肺孢子菌病等。IPM的诊断由宿主(或危险)因素、临床特征(包括影像学特征)、微生物学检查和组织病理学4部分组成。国外指南”。1将IPM的诊断标准分为3个级别，即确诊(proven)、拟DOI：10．3760／cma．j．iss

5、n．1001-0939．2009．12．032作者单位：200080卜海交通大学附属第一人民医院呼吸科．继续教育园地．真菌感染．诊(probable)和疑诊(possible)。为了便于临床应用，国内指南‘H3将3个诊断级别定义为确诊、临床诊断和拟诊，并将3个诊断级别的具体诊断标准归纳为简表(表1)。国内指南㈨还对肺真菌病的有关名词和术语，如真菌感染、定植、寄生、共生和携带者等作了明确的定义。表1IPM的诊断标准注：IPM：侵袭性肺真菌病；。原发性者可无宿丰(或危险)因素；‘包括影像学；。肺组织、胸腔积液、血液真菌培养阳性；4包括特异性真菌

6、抗原检测阳性及合格痰标本连续I>2次分离到

7、廿j种真菌二、IPM的防治策略预防免疫功能受损者发生真菌感染，对IPM患者进行早期诊断和积极的治疗是十分重要的防治策略。原发性IPM多见于社区获得件感染，宿主可以没有真菌感染的危险凼素，临床病程相财缓和，要求尽可能获得确诊后选择合理的治疗措施。继发性IPM大多为院内获得件感染，宿主存在比较明确的真菌感染危险因素。这氆危险因素主要包括中性粒细胞减少症、糖皮质激素使用>3周、骨髓移植或器官移植术后、接受T细胞免疫抑制剂治疗、遗传性和严重的免疫缺陷病等。继发性IPM的临床病程急骤和凶险，病死率高，诊断时

8、需结合患者个体情况综合分析与判断，及时采取经验性治疗或按临床诊断治疗。国内外指南提fn的IPM防治策略包括：(1)预防性治疗；(2)拟诊治疗；(3)临床诊断治疗；(4)确诊治疗。拟诊治疗属于经验性治疗，高危患者的临床表现和影像学征象提示可能为真菌感染时，即给予抗真菌药物治疗，一般持续治疗5-7d，必要时叮延长至10d。若尤疗效，应停止经验性治疗。临床诊断治疗(也称先发治疗或抢先治疗)，与经验性治疗的区别在于患者的微生物学(包括血液真菌抗原及其他血清免疫学检测)阳性，但尤组织病理学确诊依据。治疗药物的选择与疗程和确诊治疗基本相问。确诊治疗庇针

9、对真菌种类进行抗真菌治疗，疗程至少持续至肺部病灶吸收。接受高强度免疫抑制剂治疗的器官移植、骨髓移植、化疗后粒细胞减少患者以及其他原因所致免疫功能严重受损患者等需要预防性抗真菌治疗