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1、·8·《中国病案》2013年第14卷第10期病案首页在线ICD编码＊400038重庆市第三军医大学西南医院赵宗琼陈哲400016重庆市重庆医科大学赵海钧摘要病案首页是整个病案信息的核心。实施病案首页在线ICD编码的新工作模式,能提前发现首页填写错误并通知医师修改,促进病历档案的规范,提高医疗统计和上报工作效率、改善服务质量,有利于推动病案质量管理工作不断向前发展。关键词新的工作模式;病案首页;在线ICD编码＊TheOn-lineICDCodingofTheHomePageofMedicalRecordsZhaoZongqiong,ChenZ
2、he,TheSouthwestHospitalofTheThirdMilitaryMedicalUniversity,ChongqingCity400038,SichuanProvince,China,ZhaoHaijun,ChongqingMedicalUniversity,ChongqingCity400038,SichuanProvince,ChinaAbstractThemedicalrecordhomepageisthecoreofthemedicalrecordinformation.Asanewworkmode,theappl
3、icationofmedicalrecordsonlineICDcodingcanfindthefillingerrorsandnotifytheclinicaldoctorstomodify,promotemedicalfilespecifica-tion,improvemedicalstatistics,reportworkefficiencyandimproveservicequality,afterallpromotethedevelopmentofthequalityofmedicalrecordmanagement.Keywor
4、dsNewworkmode;Medicalrecordhomepage;OnlineICDcoding病案首页是整个病案信息最核心、最集中的部分,也是来源,主要诊断选择、诊断确诊日期、治疗结果、诊断符合情医院医疗质量水平的集中体现。有的医院不太重视病案首况、抢救次数等直接影响着三日确诊率、治疗效果(治愈率、页的编码工作,在工作方式上,至今很多医院仍采用传统模好转率等)的统计,因此要求各临床医务人员不仅要做好检式,即病案首页的编码工作在病案归档后进行。这种模式固查、诊断和治疗,而且要以高度的责任心及时、准确、全面、规然有规范病案首页管理,便于
5、病案归档整理和查询等好处,范地书写病案及首页。编码人员的素质将直接影响病案编但也存在诸多不足:(1)病案首页编码采用手写方式,或者重码的质量,编码工作是提高医疗统计质量的关键环节,编码新打印,增加编码工作量,容易造成资源浪费;(2)编码时间的准确与否,也会直接影响到医院上报医疗统计资料、DRGs延后,医疗统计效率不高,对临床医生病案首页填写规范不付费的准确性和有效性。因而,主要诊断的选择、手术操作能及时形成指导;(3)对DRGs付费、病案流通环节等也有着的填写尤为重要,不管是对于临床科室检索数据,还是对于负面影响。本文就实施病案首页在线IC
6、D编码新的工作模数据上报、DRGs付费都具有重要作用。式进行探讨。编码人员对病案首页进行编码时,若发现医生填写不及1病案首页在线ICD编码的工作流程时、首页填写缺陷时,就会通过质量监控软件发出信息或者临床一线医生在病人出院24小时内必须通过医生工作直接通过电话与医生沟通,提醒他们填写首页,并通知有关站填写病案首页,当填写完毕保存后,编码人员通过“病案编人员修改和补填错漏、不完整、不规范的地方。比如主要诊目子系统”中的“未编目查询”菜单提取尚未编码患者名单进断的选择,医生习惯性的不规范书写方式是主要诊断填写为行编码。对于24小时内未及时填写的
7、首页,病案室会通过电“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,其它诊断填写为“急性膈正脑预设程序自动发信息提醒医生。当编码人员编码完成保存后壁心肌梗死”。根据ICD-10编码原则,通过与医生沟通,[3]后,未编目名单中就无该患者信息。医生打印出已编码的首让他们及时更正主要诊断为“急性膈正后壁心肌梗死”。页,经三级医师审核签字后将整本纸质病历交由病案室归档。又如“冠状动脉支架置入术”,ICD-9-CM-3要求区分是“药物2新工作模式的优点涂层支架”还是“药物洗脱支架”,另编码置入支架、血管的具2.1提高医疗统计数据生成与上报的效率每月上报的各类体数量等等
8、,根据这些要求,让医生详细地、完整地填写在与首页相关的数据,必须要编码工作完成后才能进行。按照“手术信息”内。疾病分类和手术操作分类是DRGs付费的传统的工作模式,ICD编码工作
