重症颅脑损伤手术治疗体会

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1、重症颅脑损伤手术治疗体会本院神经外科10年间共收治颅脑损伤患者1200余例，其中行病灶清除、去骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者356例，就基层医院在治疗屮的关键问题，现结合临床报告如下。1临床资料木组患者356例，男272例，女84例，年龄最人69岁，最小6岁，平均34.7岁，人多为青壮年。受伤原因：汽车伤145例，摩托车伤105例，打击伤83例，其他23例。受伤后就诊吋间12mirT16h。闭合性损伤297例，开放性损伤59例。按入院吋的GCS<8分为重型颅脑损伤。绝大多数患者的损伤机制为减速伤。均行病灶清除、

2、去骨瓣减压手术治疗，死亡135例,死亡率37.9%。其中冠状切口32例,死亡16例，单侧标准外伤大骨瓣279例,死亡94例，双侧开颅36例，死亡21例，后颅窝开颅9例，死亡4例。2讨论GCS评分作为迅速评估颅脑损伤患者的病情及预后，被广泛应用于临床，GCS评分在：T5分的特重型颅脑损伤患者死亡率超过60%,6~8分的残疾率25%~35%,笔者通过对重型颅脑损伤患者综合治疗的完善，死亡率由10年前的45.8%降至现在的37.9%o笔者认为提高重型颅脑损伤的患者疗效的关键有如下几点。2.1开颅部位与皮瓣设计根据头

3、部CT所见，明确病灶部位及范围，是设计骨瓣的关键问题。笔者体会扩大的冠状切口，常用于对冲伤所致的双额叶损伤患者，两侧减压可达颍肌下。标准外伤人骨瓣比较实用，能够探杳额颍顶部，减压充分，效果好。如果术中脑膨出严重，应怀疑对侧迟发血肿出现，及吋复查CT或行探查术，减压一定要到达颅底。各种减压术均能有效的解决脑肿胀、脑水肿，并能尽量避免出现或加重脑疝及脑十继发损害，属应急措施，直接影响到患者预后的关键一坏。临床医师应重视术前皮瓣的设计。文献报道屮的儿种增加手术效果的方法：切开小脑幕行颍叶脑疝复位术，枕大孔疝吋椎管内

4、加压注射牛:理盐水还纳脑疝，非后颅凹损伤行枕下减压术，解除延髓受压。2.2硬膜下外引流的评价重型颅脑损伤患者的蛛网膜下腔已基本破坏，与硬膜下腔相通。脑水肿、脑肿胀较重时，术后腰穿风险较大，应用硬膜卞外引流，其方法简捷，安全，观察每FI的引流量，估计患者的颅内压情况，随时决定治疗方针及预后，具有较好的临床价值。本组356例,术后均行硬膜下外引流,结果引流量少于20ml/d的预后不好，逐日增多引流者的生存率高。2.3手术操作屮的体会术组均为急危重症患者，呼吸不畅通，一定要行气管插管，控制呼吸及给氧，迅速去骨瓣，清

5、除病灶并减压，达到减压标准，决不能减压不充分，止血不彻底，从而使手术干净利索。2.4术后治疗屮的若干问题2.4.1系统脱水是解决脑水肿的关键多年临床经验认为应联合应用脱水剂。脑肿胀、脑水肿是脑组织损伤所致的病理变化，术后观察，其高峰期长达1周左右，有吋20〜30d消退,短期内解决很难。笔者现在仍常规方法系统脱水，20%醇广2g/kg,每6h静脉滴注，速丿呆40~100mg,2次/d静脉注射，后期根据病情酌减，注意水电解质及酸碱平衡。2.4.2注意迟发血肿的发生手术应严密观察病情变化，对突然加重的患者应及时复查

6、头部CT,并掌握严格的手术指征及手术方法。木组共发现29例迟发血肿多于30ml的，人多再次手术处理，以安全、打击小、小骨窗开颅为主，必要时去骨瓣减压。2.4.3激素的应用地塞米松的广泛使用已为人熟知，但对其褒贬不一。笔者认为在较人创伤、脑干损伤、脊髓损伤、呼吸窘迫综合症的治疗屮起主要作用。对于重症颅脑损伤术后的患者，应在20~40mg,1次/d,静脉滴注，逐渐减屋，不超过2周，其间使用H2受体滞剂预防应激性溃疡发生。2.4.4胶体的使用血浆、白蛋白对•维持体内胶体渗透压，减轻脑水肿，修复损伤的脑细胞有着重要意

7、义。2.4.5营养支持及时补充营养，减少负平衡，是一般治疗措施屮不可忽视的环节。其方法以静脉高营养为好，但因费用高昂，笔者基本上采用鼻饲的方法，该法简单方便，可科学配方，早期鼻饲营养可有效地减少应激性溃疡的发生。2.4.6胰岛素的应用颅脑损伤时血糖出现应激性增高，应用胰岛素促进糖的转化及能量代谢，减少因血糖过高对机体造成的危害。2.4.7其他早期气管切开，冬眠低温，应用钙离子拮抗剂，促醍等治疗，并加强护理,均是彩响患者预后的重要因素。