颅脑损伤的手术治疗

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1、颅脑损伤的手术治疗省人民医院王坚一.头皮撕脱伤：1．利用撕脱皮植皮2．供皮区皮植皮3.颅骨钻孔长肉芽后植皮二.闭合性凹陷性骨折：（一）手术指征：1.有颅内压增高或/和神经系统定位征者2.深度与部位3.年龄4.有游离骨片嵌入脑组织（二）手术方法：1.复位（1）撬起复位（2）锯下整复后复位（3）锯下翻转复位2.咬除用代用品修补三.颅内血肿：幕上血肿量＞30ml（颞叶血肿量＞20ml），血肿厚度≥10mm，中线移位＞5mm，基底池受压有明显颅内压增高，幕下血肿量＞10ml，应急诊手术。血肿发展快的，手术应分秒

2、必争，应在脑疝发生前或脑疝早期清除血肿。通过CT检查可鉴别脑肿胀、脑水肿还是血肿引起颅内压增高。对于多发伤需手术的应以轻重缓急处理。（一）硬膜外血肿：1.手术步骤：（1）肌骨皮瓣要有足够血供，便于暴露棘孔（2）清除血肿和彻底止血（3）骨边缘悬吊（4）常规关颅，看情况是否去骨瓣2.术中注意点：（1）巨大血肿、中线偏位多者，开颅要快，清除血肿不能太快。（2）与脑膜紧粘的薄层血肿，不勉强剥离。（3）血肿清除后脑压仍高，应排除远隔部位是否有血肿。（4）如脑不回复，可腰穿注气、轻抬颞叶生理盐水冲洗或切开小脑幕游离

3、缘。（二）急性硬膜下血肿：多为脑挫伤并发1.手术步骤：少数钻孔引流，多数开颅（1)肌骨皮瓣（2）清除血肿及无生机脑组织（3）看情况行颞肌下减压或内外减压，如伴有脑干网状结构、兰斑血管运动中枢及下丘脑植物性神经中枢损伤引起急性脑肿胀，除内外减压外可试行静脉窦放血。（4）常规关颅2.术中注意点：（1）做好袋状减张缝合准备（2）避免脑组织从切口膨出嵌顿（3）袋状缝合要迅速严密（三）慢性硬膜下血肿：机理系包膜外层内微血管不断破裂和过度纤维蛋白溶解促进出血。所以需生理盐水反复冲洗除掉纤溶物质和纤维蛋白降解产物。1

4、．开颅血肿清除术：现已不太做，除非血凝块较多或纤维分隔多。2．钻孔冲洗引流术，有双孔与单孔冲洗引流。3．术中注意点：（1）导管不宜过硬，手法要轻柔（2）防止空气逸入，可用三通管或生理盐水填充残腔4.术后：（1）静滴生理盐水（2）每天记流量及颜色，一般3－4天拔管。如颜色鲜红，则有新出血，应及时处理。（一）脑内血肿：分浅部与深部1.手术步骤：（1）肌骨皮瓣，尽量避开功能区（2）如多发型应先除硬膜外后除脑内（3）深部血肿，在非功能区切开2－3cm逐渐分进，清除血肿（4）去除无生机脑组织（5）常规关颅，看情况

5、是否放回骨瓣2.术中注意点：（1）切口不宜过大，以免加重功能区损伤（2）近正常脑组织时避免强力吸除，与正常脑组织粘连较紧的少量血肿不勉强清除四.脑挫裂伤：分三个区域―坏死区(局部缺血)、过渡区(血流减少)、境界区(血流增多)1.手术指征：（1）正规脱水等综合治疗无效，颅内压进行性增高（2）水肿严重，占位效应明显，中线偏位仍＞0.5cm2.手术步骤：（1）开颅（2）去除无生机脑组织，生理盐水冲洗，如有脑肿胀，不要向颅底注水冲洗（3）关颅，看情况是否去骨瓣内外减压近年来国外多数神经外科医师对幕上严重脑挫裂伤

6、脑水肿采用标准外伤大骨瓣减压（12×14cm），证明比传统去骨瓣减压效果好。但也存在些并发症，早期:（1）间质脑水肿（2）脑在颅腔内不稳定，引起再损伤（3）切口裂开后期:（1）癫痫（2）颅内感染（3）脑软化脑穿通畸形（4）脑积水术中人工硬膜、颞肌筋膜减张缝合硬膜或带幕筋膜瓣修补硬膜可减少上述并发症。附：静脉窦破裂出血处理：破裂常见上矢状窦，其次横窦，上矢状窦前1/3可结扎，小破口用肌肉片或肉酱压迫止血，线形裂口用5个0缝线缝合，大破口用骨膜或筋膜片修补。五.硬膜下积液：急性包膜未形成用钻孔引流，如不好开

7、颅积液清除，脑池打通。慢性需开颅囊壁切除，脑池打通，打通口要大些，否则易复发。现在多主张采用内分流术治疗。六.开放性颅脑损伤：手术目的（1）彻底止血（2）清除异物（3）去除无生机脑组织（4）变开放伤为闭合伤清创越早越好，争取24小时内最好，深部弹片如无功能影响可以不处理。术后按脑挫伤处理，如有副鼻窦破裂，应用筋膜修补、生物胶粘合，以防脑脊液漏。七.颅神经损伤：多数保守治疗痊愈，仅少数需手术治疗（一）视神经损伤：视神经管或其附近骨折致伤，争取7－10天内行视神经管减压，最迟不超过2周。有报道神经已部分萎缩

8、只要未完全失明，3个月仍可试行减压术，经额硬膜内抬起额叶，磨除视神经管上壁减压，如视神经肿胀明显，应切开视神经鞘。也可经鼻窦或蝶窦行视神经减压。（二）面神经损伤：如伤后即全瘫，CT示岩骨骨折致面神经管明显不连续，应尽早面神经管磨开减压，完全面瘫时间3个月以上可行面－副神经或面－舌下神经吻合术。八.外伤性脑脊液漏：多数经保守治疗痊愈，脑脊液鼻漏80－85%可望在1周内自行停漏，脑脊液耳漏几乎都可在5－10天内停漏。延续4周以上不愈者，可考虑修