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时间:2018-09-04
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1、浅谈手术治疗重型颅脑损伤体会【论文关键词】脑疝;小脑幕裂孔;手术切开 【论文摘要】目的探讨重型颅脑损伤引起小脑幕切迹疝的手术治疗方法。方法选取61例重型颅脑损伤引起小脑幕切迹疝患者,行清除颅内血肿或挫伤脑组织,并大骨瓣减压的基础上,部分患者应用显微技术进行小脑幕裂孔切开。结果术后48h复查CT显示环池、脚间池和四叠体池显现38例;术中死亡2例,术后1周内死亡7例,术后1月内死亡10例,分别为脑干功能衰竭4例、颅内感染、肾功能衰竭、肺部感染各2例。随访6个月~7年,术后恢复正常工作11例,生活自理14例,需人照料12例。结论本方法有效缓解了脑干受压及移位状态,降低了脑疝患者的死亡率及
2、病残率。 重型颅脑损伤为临床常见高颅压危象,传统治疗清除血肿或挫伤脑组织,去大骨瓣减压,寄希望于颅内压降低脑疝自然复位,效果难以肯定。为探讨脑疝复位的方法,自XX年3月至XX年5月,我科在脑疝传统治疗的基础上,对其中21例应用显微技术进行小脑幕裂孔切开,取得良好疗效。 1临床资料 1.1一般资料男37例,女24例,男∶女=1.5∶1,年龄22~74岁,平均42.2岁。 1.2临床表现入院时患者均呈深昏迷状态,GCS昏迷记分:3~5分22例,6~8分39例。其中单侧脑疝46例,瞳孔散大时间2~48h,平均9h;双侧脑疝10例,瞳孔散大时间0.5~6h,平均1.5
3、h。脑疝时间过长进行手术原因:院外转入、家属犹豫、内科治疗时间延长。 1.3影像检查均进行头颅CT扫描,显示额颞叶脑挫伤并脑内血肿24例,顶枕叶脑挫裂伤并脑内血肿18例,硬膜外血肿11例,硬膜下血肿8例,其中有原发脑干伤者7例;术前合并枕叶梗死者12例。中线结构移位1.5~2.8cm,42例显示脚间池、环池、四叠体池消失或环池左右不对称。 1.4术前治疗术前均在保持呼吸道通畅情况下,排除复合伤所致低血压休克状态及脑干功能衰竭所致呼吸循环衰竭,静脉应用大剂量强力脱水药甘露醇及甲基泼尼松龙1000mg,12例瞳孔略缩小。 1.5手术方法本组患者病变均为幕上病变,额颞部脑挫裂伤,血肿
4、采用美国标准大骨瓣,骨瓣基部靠近中颅窝底,后缘靠近横窦。清除血肿后,若颅内压仍高,则切除挫伤的颞叶脑组织,亦可切除颞中回以下脑组织,并最大限度减压,之后在显微操作下,显露颞叶底面,向内稍向后方向探查即可暴露小脑幕。若见脑脊液自环池流出,说明小脑幕切迹疝已缓解,若不见脑脊液自环池流出,可行小脑幕切迹切开。本组切开21例,均为瞳孔散大时间>2h。其中脑肿胀明显,影响小脑幕显露,进行了颞极切除术5例。倘若见Labbe静脉阻挡手术操作,可予以电凝切断(但应尽量争取保留该静脉),见天幕裂孔后,用弯钩挑起天幕的边缘,用三角刀将之切开约2cm,电凝切开的天幕边缘,止血。术中天幕切开宽度2~3cm,
5、Labbe静脉切断8例,保留13例。 2结果 术后48h复查CT显示环池、脚间池和四叠体池显现38例;术中死亡2例,为双侧瞳孔散大时间长达4、5h患者,脑干功能衰竭所致;术后1周内死亡7例,4例为术后瞳孔仍散大,脑干功能衰竭死亡,另外3例分别为术后急性肾功能衰竭、急性肺水肿及消化道大出血死亡;术后1个月内死亡10例,分别为脑干功能衰竭4例、颅内感染、肾功能衰竭、肺部感染各2例。随访6个月~7年,术后恢复正常工作11例,生活自理14例,需人照料12例。术后发生应激性溃疡16例,均得到控制。术后大脑后动脉闭塞12例,经使用尼莫通后梗死灶均消失7例,遗留5例,大脑后动脉闭塞均经
6、临床表现及CT证实。 3讨论 重型颅脑损伤致脑疝患者,采取开颅血肿清除、去大骨瓣减压、切除颞极等综合抢救措施,虽然术后颅压可以很低,但因脑组织嵌顿,脑疝未复位,脑干仍受压,最终依然死于脑干功能衰竭。血肿清除减压联合小脑幕裂孔切开,有效缓解了幕上水平方向的横向压力,有利于小脑幕切迹疝的复位,同时行天幕裂孔切开,从根本上使中轴得到纵向减压,二者结合纠正了疝入组织向内下方的移位,立即解除下疝组织对中脑及周围脑池、动眼神经等的压迫,阻断其恶性循环,避免形成不可逆损害,这对天幕裂孔疝的治疗及预后很有意义[1]。我们根据脑疝的病理特点,结合天幕周围的解剖关系,应用显微外科技术,通过对21
7、例患者进行小脑幕切开,有效缓解了脑干受压及移位状态,防止脑干缺血、出血、水肿及环池和中脑导水管闭塞引起的脑积水和大脑后动脉受压痉挛、闭塞并引起枕叶脑梗死,且减少了应激性溃疡出血及大脑后动脉闭塞等严重并发症,明显降低了脑疝患者的死亡率及病残率。由于小脑幕周围结构的特殊关系,操作中应注意以下事项:①强调在幕上减压的基础上显微下直视行天幕裂孔切开。原因如下:a、如果没有幕上减压的基础直接切开天幕裂孔,势必使幕上的压力进一步下传直接造成枕骨大孔疝。b、因为天幕和天
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