重型颅脑损伤236例治疗体会

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1、重型颅脑损伤236例治疗体会【关键词】颅脑损伤　　［关键词］颅脑损伤；治疗体会；报告我们自1995年至2003年共收治GCS计分为3分~8分的急性重型颅脑损伤236例，经积极抢救治疗，取得较好效果，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组重型颅脑损伤236例，男性179例，女性57例。年龄最小7岁，最大72岁，平均年龄34.5岁。20岁~40岁193例，占81.8%。受伤因素有：车祸交通伤、高空坠落伤、煤矿井下砸伤、冒顶伤、打击伤、爆炸伤等，其中以车祸伤为主，其次是井下砸伤。　　1.2临床资料　　入院时，

2、GCS计分为3分~5分者154例，6分~8分者82例。ADI78例，广泛脑挫裂伤132例，原发性脑干损伤47例，弥漫性脑肿胀45例，颅内多发血肿87例，脑疝112例，其中急性硬膜外大量血肿引起46例，合并脑挫裂伤87例。对冲击伤致双侧额叶挫裂伤合并血肿65例，脑挫裂伤合并脑肿胀、中线移位149例。合并伤有多发骨折、血气胸、失血性休克、上消化道出血等。　　1.3治疗方法　　一般治疗：给予止血、脱水降颅压、抗感染治疗，防止并发症，保持水电解质及酸碱平衡等。应用盐酸纳洛酮催醒及早期使用Ca2+阻滞剂尼膜同，3d以上不能进食者

3、给予鼻饲。昏迷重或/和时间长者，行气管切开97例；应用呼吸机者56例。手术治疗：急诊手术开颅清除血肿145例，伴脑疝者去骨瓣减压94例次，合并有颞叶钩回疝继发脑干伤者加行天幕裂孔切开术34例。双侧额颞严重脑挫裂伤、急性弥漫性脑肿胀者行额颞顶大骨瓣减压，重者双侧减压，45例次。术后ICU监护。　　2结果　　好转及治愈151例，效果差45例，植物生存10例，死亡30例。　　3讨论　　急性颅脑损伤是常见病、多发病，是一种严重损伤，死亡率极高的疾病。要求早期抢救、早期诊断、早期治疗。首先抢救危及生命的环节，尽量减少不必要检查。

4、入院后应积极抢救休克，缝合出血伤口。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，清除呼吸道分泌物，防止误吸，利于肺的通气换气功能和血氧交换，改善缺氧，并为利用呼吸机作准备。密切观察病情变化，及时发现、及时处理。　　重型颅脑损伤多为广泛脑挫裂伤及严重额颞对冲伤、DAI、广泛SAH、原发脑干损伤、颅内血肿、颅脑外伤性迟发性血肿（DTICH）等。脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，广泛者应加大脱水以降低ICP。对严重额颞对冲挫裂伤合并脑肿胀或血肿、中线移位者，应用额颞顶大骨瓣开颅内外减压抢救是行之有效的抢救措施，早期应用可以降低死亡率。

5、对于脑内血肿量>80ml，中线移位>1cm，脑环池、基底池消失者均应手术行颅内血肿清除，作一侧或双侧减压去骨瓣减压术。术中脑肿胀且出现小脑幕切迹疝者，应去骨瓣减压的同时切除颞叶，并且切开小脑幕孔［1，2］，可以使嵌顿的脑组织得到缓解，并解除对脑干的压迫，减少应急性胃肠溃疡和大脑后动脉闭塞的发生，提高治愈率和减少致残率。　　广泛性的脑挫裂伤易造成广泛性的脑肿胀。外伤后急性脑肿胀是指外伤后数小时内脑组织广泛肿大或膨胀。急性弥漫性脑肿胀是重度颅脑外伤术中急性脑膨出的重要原因，往往在血肿清除后，脑组织开始疝出手术窗

6、口，造成手术极大的困难。本组该类病人均在伤后0.5h~3.5h内入院，来院时GCS评分3分~5分，双侧瞳孔散大、眼球固定，且部分伴有中枢性呼吸障碍和气道阻塞性呼吸困难，行气管切开。术中去骨瓣后，见硬膜张力较高，硬膜下出血多呈紫红色，无脑波动，数分钟后脑组织开始疝出手术窗口。重度颅脑外伤开颅术中急性弥漫性脑肿胀多有严重的原发性脑干伤，伤后可有明显的缺氧过程。外伤性急性脑肿胀又称弥漫性脑肿胀（DBS）［1］，是重型脑损伤早期广泛性脑肿大，可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急性水肿有关，好发于青少年。大骨瓣减压术可能会使脑灌注压短

7、期内急剧上升，加之脑血管麻痹，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加，加重了脑充血和脑水肿，因此，一旦发生应尽早采用激素及强力脱水，同时冬眠降温、降压也有减轻血管源性脑水肿的作用。手术无益反而有害。　　颅脑外伤后脑组织的病理改变除了脑挫裂伤和血肿外，还有大脑白质的弥漫性变性，即弥漫性轴突损伤（DAI）。目前，DAI已被视为一种独立的脑损伤类型，是一种严重的闭合性颅脑损伤，病势重，死亡率高。多数认为，DAI轴突损伤主要存在于大脑半球白质、胼胝体、脑干以及小脑。头部受旋转性外力或直线加速力后，脑部受剪应力和牵张力作用，局

8、部轴膜的通透性改变，钙蛋白酶激活，神经丝和细胞骨架蛋白破坏，引起局灶性轴浆运输中断导致轴突肿胀和断裂形成轴突收缩球［3～6］。Adams［7］提出原发性脑干损伤，实际上是ADI的一部分；脑震荡也符合ADI的病理生理变化，患者可原发性昏迷时间长，其中枢神经机能的恢复是由下向上，即颈髓→延髓→脑干→大脑皮层。CT图像为：以弥漫性脑肿胀