重型颅脑损伤236例治疗体会

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1、重型颅脑损伤236例治疗体会【关键词】颅脑损伤  [关键词]颅脑损伤;治疗体会;报告我们自1995年至2003年共收治GCS计分为3分~8分的急性重型颅脑损伤236例,经积极抢救治疗,取得较好效果,现报告如下。  1资料与方法  1.1一般资料  本组重型颅脑损伤236例,男性179例,女性57例。年龄最小7岁,最大72岁,平均年龄34.5岁。20岁~40岁193例,占81.8%。受伤因素有:车祸交通伤、高空坠落伤、煤矿井下砸伤、冒顶伤、打击伤、爆炸伤等,其中以车祸伤为主,其次是井下砸伤。  1.2临床资料  入院时,

2、GCS计分为3分~5分者154例,6分~8分者82例。ADI78例,广泛脑挫裂伤132例,原发性脑干损伤47例,弥漫性脑肿胀45例,颅内多发血肿87例,脑疝112例,其中急性硬膜外大量血肿引起46例,合并脑挫裂伤87例。对冲击伤致双侧额叶挫裂伤合并血肿65例,脑挫裂伤合并脑肿胀、中线移位149例。合并伤有多发骨折、血气胸、失血性休克、上消化道出血等。  1.3治疗方法  一般治疗:给予止血、脱水降颅压、抗感染治疗,防止并发症,保持水电解质及酸碱平衡等。应用盐酸纳洛酮催醒及早期使用Ca2+阻滞剂尼膜同,3d以上不能进食者

3、给予鼻饲。昏迷重或/和时间长者,行气管切开97例;应用呼吸机者56例。手术治疗:急诊手术开颅清除血肿145例,伴脑疝者去骨瓣减压94例次,合并有颞叶钩回疝继发脑干伤者加行天幕裂孔切开术34例。双侧额颞严重脑挫裂伤、急性弥漫性脑肿胀者行额颞顶大骨瓣减压,重者双侧减压,45例次。术后ICU监护。  2结果  好转及治愈151例,效果差45例,植物生存10例,死亡30例。  3讨论  急性颅脑损伤是常见病、多发病,是一种严重损伤,死亡率极高的疾病。要求早期抢救、早期诊断、早期治疗。首先抢救危及生命的环节,尽量减少不必要检查。

4、入院后应积极抢救休克,缝合出血伤口。保持呼吸道通畅,必要时行气管切开,清除呼吸道分泌物,防止误吸,利于肺的通气换气功能和血氧交换,改善缺氧,并为利用呼吸机作准备。密切观察病情变化,及时发现、及时处理。  重型颅脑损伤多为广泛脑挫裂伤及严重额颞对冲伤、DAI、广泛SAH、原发脑干损伤、颅内血肿、颅脑外伤性迟发性血肿(DTICH)等。脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主,广泛者应加大脱水以降低ICP。对严重额颞对冲挫裂伤合并脑肿胀或血肿、中线移位者,应用额颞顶大骨瓣开颅内外减压抢救是行之有效的抢救措施,早期应用可以降低死亡率。

5、对于脑内血肿量>80ml,中线移位>1cm,脑环池、基底池消失者均应手术行颅内血肿清除,作一侧或双侧减压去骨瓣减压术。术中脑肿胀且出现小脑幕切迹疝者,应去骨瓣减压的同时切除颞叶,并且切开小脑幕孔[1,2],可以使嵌顿的脑组织得到缓解,并解除对脑干的压迫,减少应急性胃肠溃疡和大脑后动脉闭塞的发生,提高治愈率和减少致残率。  广泛性的脑挫裂伤易造成广泛性的脑肿胀。外伤后急性脑肿胀是指外伤后数小时内脑组织广泛肿大或膨胀。急性弥漫性脑肿胀是重度颅脑外伤术中急性脑膨出的重要原因,往往在血肿清除后,脑组织开始疝出手术窗

6、口,造成手术极大的困难。本组该类病人均在伤后0.5h~3.5h内入院,来院时GCS评分3分~5分,双侧瞳孔散大、眼球固定,且部分伴有中枢性呼吸障碍和气道阻塞性呼吸困难,行气管切开。术中去骨瓣后,见硬膜张力较高,硬膜下出血多呈紫红色,无脑波动,数分钟后脑组织开始疝出手术窗口。重度颅脑外伤开颅术中急性弥漫性脑肿胀多有严重的原发性脑干伤,伤后可有明显的缺氧过程。外伤性急性脑肿胀又称弥漫性脑肿胀(DBS)[1],是重型脑损伤早期广泛性脑肿大,可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急性水肿有关,好发于青少年。大骨瓣减压术可能会使脑灌注压短

7、期内急剧上升,加之脑血管麻痹,引起脑血管扩张,脑血流量和血容量迅速增加,加重了脑充血和脑水肿,因此,一旦发生应尽早采用激素及强力脱水,同时冬眠降温、降压也有减轻血管源性脑水肿的作用。手术无益反而有害。  颅脑外伤后脑组织的病理改变除了脑挫裂伤和血肿外,还有大脑白质的弥漫性变性,即弥漫性轴突损伤(DAI)。目前,DAI已被视为一种独立的脑损伤类型,是一种严重的闭合性颅脑损伤,病势重,死亡率高。多数认为,DAI轴突损伤主要存在于大脑半球白质、胼胝体、脑干以及小脑。头部受旋转性外力或直线加速力后,脑部受剪应力和牵张力作用,局

8、部轴膜的通透性改变,钙蛋白酶激活,神经丝和细胞骨架蛋白破坏,引起局灶性轴浆运输中断导致轴突肿胀和断裂形成轴突收缩球[3~6]。Adams[7]提出原发性脑干损伤,实际上是ADI的一部分;脑震荡也符合ADI的病理生理变化,患者可原发性昏迷时间长,其中枢神经机能的恢复是由下向上,即颈髓→延髓→脑干→大脑皮层。CT图像为:以弥漫性脑肿胀

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