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1、教学论文细菌性脓胸是一种严璽的感染性疾病。内科治疗需长期使用抗生索;胸外科传统手术治疗创伤人，患者常难以接受［1］。外科胸腔锐治疗创伤和痛苦少，被建议用于脓胸的早期治疗［2］。但胸腔镜手术费用较高，需专业的胸外科医生操作，限制了该技术的临床推广。大部分基层医院冃前仍以内科保守治疗为主。我科曾收治多名脓胸患者，内科治疗非常成功，现将治疗体会总结如下:病例介绍男性,59岁，工程监理，既往体健。因“右侧胸痛1月余，加重3H”入院。1月前无诱因下出现右胸闷痛，于当地医院就诊了伤药外敷治疗数周无好转。于入院前10天出现精神萎，胃
2、纳差，体重下降十余斤;右胸闷痛进一步加重并放射至右背部，右侧卧位及深呼吸时疼痛加重。杏体：血压130/80nimHgo神志清楚，形体消瘦,面色萎黄，被动体位。右侧胸廓略饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失。心率90次/分,律齐。余（-）。Sp02（未吸氧）93%o入院后诊治过程急查血常规示：白细胞20.35X109/L,中性89.4%;提示严重感染。胸部CT示:右侧大片均匀的密度增浓影，基底较宽，边界清晰，呈半圆形突向肺野，累及叶间裂;提示右侧包裹性胸腔积液（见图1）。胸水B超定位示:右侧胸膜增厚、毛糙
3、，胸水透声性较差,无分隔，在胸腔较低处形成局限性包裹。立即行胸腔闭式引流，穿刺液恶臭、外观浑浊;胸水白细胞>15・0X109/L,屮性粒细胞80%;胸水帘j萄糖:0.53mmol/L;乳酸脱氢酶:16633;腺廿脱氨酶:217U/L;临床诊断细菌性脓胸。反复予碳酸氢钠、庆大霉索冲洗胸腔;全身抗感染和营养支持治疗,20天后复查提示脓液吸收，改予口服抗生素序贯治疗10天。3月后复查胸部CT示右下肺组织膨胀良好（见图3）。治疗体会一、早期、及吋确诊脓胸患者为局限性包裹性脓胸，缺少脓胸的典型临床表现，漏诊、谋诊达一个多月
4、。我们接诊患者时发现纳差、消瘦明显，存在严重消耗,若不及时治疗，病情将进一步恶化，出现败血症,甚至死亡。及早进行胸腔穿刺抽液是早期诊断脓胸的重要手段。主要依据冇:胸水的气味和外观、胸水常规细胞分类、胸水PH值和匍萄糖检测。二、尽早彻底引流脓液，冲洗脓腔，促进肺复张根据胸部CT、胸水B超结果，及早置管引流。考虑到引流的同时盂要反复进行胸腔冲洗,故选择双腔引流管置管。引流24小时后胸痛明显改善,5天后复查胸部CT示胸腔积液明显减少（图2）。在进行引流的同时，我们每FI—•次对胸腔进行冲洗，以稀释脓液、加速脓液的排出。具体方
5、法：（1）碱化胸腔环境:将5%碳酸氢钠通过帘置胸壁的引流管反复冲洗至引流液清澈,使胸腔呈碱性，破坏细菌的酸性生长环境，有利于庆人霉素发挥抗菌活性；（2）抗生素溶液局部冲洗：甲硝哇主要针对厌氧菌,但其抗菌谱相对较窄，可白伤口吸收。而脓胸常为混合性感染,因此我们选用抗菌谱广、不易被胸膜吸收，且胸膜反应相对较少的庆大霉素稀禅液（生理盐水lOOmli硫酸庆大霉素注射液48万单位）冲洗胸腔。保留20〜30分钟再放开并外接引流；（3）消除粘连:如果存在多房分隔，可在抗牛索冲洗后注入住理盐水20ml+丿求激酶50力U［3］,冲洗速度
6、宜慢，以免粘连带撕裂引起出血。置管广2周后引流袋内引流液变清，每口引流量小于50^100ml,胸水白细胞计数<O.5X109/L,且胸片及胸水B超示胸液基本排空,可拔管。鼓励患者通过咳嗽、深呼吸促进肺复张。通过肺的舒缩运动不断挤出胸腔中的脓液,使脏层胸膜上的脓痂脱落，减轻脏层胸膜纤维化。治疗脓胸不推荐常规胸腔穿刺，反复多次的穿刺对使脓液经胸壁针道污染穿刺部位软纟R织。在置管的最初一周内，每11用碘伏消毒引流管周围皮肤并消壽纱布覆盖;贴膜往往透气性差，不利于置管部位伤M愈合。三、根据致病菌特点，选用有效的抗生素治疗
7、细菌性脓胸的病原体常见为范兰阴性杆菌(40%)、金黄色葡萄球m(20%)和肺炎链球菌(10%),单独或合并厌氧菌感染超过40%。革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌最为常见［4］。致病菌进入胸腔途径为直接侵入、淋巴转移、血行播散。该患者平素体健,无手术外伤史，发病原因考虑为细菌性肺炎直接侵犯胸膜所致。在病廉学检查结果尚未明确时，我们采用经验性抗感染。根据感染原发部位、侵入途径及脓液的特性判断该患者为肺炎链球菌、大肠杆菌及厌氧菌的混合感染，因此选用B-内酰胺/酶抑制剂联合甲硝眈进行治疗，三天后患者的症状已明显改善。胸
8、水细菌培养结果:肺炎链球菌40%、大肠杆菌40%及厌氧菌20%,与我们的临床判断完全吻合。四、全身支持治疗患者消耗严重、摄入不足,入院后给予营养支持，静脉补充氨基酸、内种球蛋白及白蛋白，维持水电和酸碱平衡；同吋给予消化陋改善食欲，鼓励患者进食高热量、高维生素、高蛋白的食物,改善营养状况，增强体质。总结细菌性脓胸治疗的关键在丁早发现
