小儿脓胸的外科治疗

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1、小儿脓胸的外科治疗作者：汪平，张舰作者单位：（1•安顺市人民医院外科，贵州安顺561000;2.贵阳医学院附院胸外科，贵州贵阳550004）【关键词】脓胸；胸外科手术；儿童脓胸是小儿肺部感染引起的严重疾病，既往多采用抗炎、多次胸腔穿刺或胸腔闭式引流排脓，临床治疗效果欠佳，病死率约7.7%〜22・9%[1]。2002年2月〜2006年10月,采用胸腔廓清加纤维素膜或纤维板剥脱术治疗小儿脓胸23例，取得了良好的临床效果。1临床资料1.1一般资料男14例，女9例;年龄3〜14岁。右侧16例，左侧7例;全脓胸9例，局限性脓胸14例。患儿均有上呼吸道感染或肺炎史，表现为发热、咳嗽、咳痰、

2、呼吸短促，消瘦，不同程度贫血及低蛋白血症。从发病到手术时间15d〜3个月。基层医院转入10例，本院儿科转入8例，余为门诊入院病人。入院前经抗炎、多次胸腔穿刺或胸腔闭式引流排脓治疗5例均为基层医院转入者，胸腔闭式引流时间＞2周。23例术中取脓液做细菌培养加药敏试验，阳性9例，其中金黄色葡萄球菌5例、肺炎球菌2例、链球菌1例、大肠杆菌1例。1.2手术方法全部采用气管插管静脉复合麻醉，行后外侧切口，保留前锯肌，经第5或6肋间进胸;先行廊清术,清理胸腔内的脓液,刮除沉积于肺表面的脓苔。术屮留取脓液做细菌培养加药敏试验以指导术后使用抗生素。术中见胸膜上有纤维素膜或纤维板形成，纤维板最厚达

3、1.2cmo纤维素膜与胸膜粘连疏松，剥离容易，而纤维板与胸膜粘连致密，剥离困难。肺上病灶可行局部、楔型切除，必耍时可行肺叶切除，勿残留感染源。如肺膨胀不佳，可轻揉肺，同时嘱麻醉师吸痰膨肺。关胸前用大量温生理盐水冲洗,0.1%新洁尔灭溶液浸泡15min,冲洗切口，于第7肋间腋中线放置闭式引流管后关胸。1.3结果1例术后出现低氧血症，送重症监护室治疗。23例均治愈出院，无手术死亡病例。治愈标准为术后症状消失,体温、血常规止常，胸部X线检查肺膨胀良好,胸内无残腔。随访2刀〜3年，除1例病程为3个月者患侧胸廓略塌陷，其余恢复满意，无复发。2讨论小儿脓胸90%以上继发于肺部感染［2］,其

4、发生机理可能是肺淋巴管被炎症碎屑阻塞，微生物经此途径污染胸水造成脓胸;或肺部感染后终末支气管周围组织坏死和脓肿形成，直接扩散至胸腔而继发脓胸［3］。文献报道，小儿脓胸主要致病菌为金黄色葡萄球菌，该细菌有较强耐药性，感染不易控制，其产生的脓液黏稠，含有较多纤维索，早期即叮形成纤维索膜，使脓腔分隔，限制肺膨胀。根据脓胸发展过程，胸腔改变可分为渗出期、纤维素性脓胸期和机化期［4］。临床确诊脓胸时，多已发展至纤维素性脓胸期，经抗炎、多次胸穿抽脓或胸腔闭式引流难以达到满意疗效，治愈率仅为60%〜70%⑸。小儿脓胸病程变化快，急、慢性病理改变和互交错，给临床治疗带来困难，病程愈长，纤维板增

5、厚愈明显，肺和胸壁顺应性差，导致肺复张不良胸廓畸形，对小儿的心肺功能、生长发育及心理都会有较大影响，同时也增加手术难度。选择手术时机，应结合患儿症状体征，脓液性状，胸部影像学检查及治疗效果来决定。对那些病程短，但经抗炎、多次穿刺抽脓或胸腔闭式引流难以达到满意疗效，胸部影像学检查显示积液局限，肺膨胀受限或液气胸者，宜尽早行胸腔廓清加纤维素膜或纤维板剥脱术。木组23例保守治疗无效后，行开胸手术治疗均治愈。因此，早期行胸腔廓清加纤维素膜或纤维板剥脱术，具有创伤小、恢复快、缩短住院时间，减少住院费用等优点，Thourani等[6]的冋顾性费用-效应分析表明，脓胸最理想的治疗措施是早期胸

6、膜纤维板剥脱术。胸腔烧清加纤维素膜或纤维板剥脱术是目前外科治疗小儿脓胸的理想手术方式。本组23例采用后外侧小切口，保留前锯肌，经肋间（不断肋骨）暴露满意，操作方便，可缩短手术时间，减少手术创伤,减轻患儿术后疼痛，有利于患儿早口康复。术屮,首先清除脓腔内的脓液、脓苔及坏死组织,显露脓腔壁，脓腔壁即为附着在胸膜上的纤维素膜或纤维板，纤维素膜与胸膜粘连疏松，剥离容易;而纤维板与胸膜粘连致密，剥离困难，操作需仔细轻柔，切忌暴力剥脱纤维板,以免造成创面广泛漏气难以修复，影响肺复张，或再次感染导致手术失败。壁层胸膜纤维板粘连致密，剥离困难，可刮除壁层胸膜纤维板上的坏死组织，不必强求完全剥除

7、壁层胸膜纤维板，否则将加大创伤，增加出血量。膈胸膜纤维板多粘连致密，妨碍膈肌运动，需要沿膈肌边缘将纤维板切开或剥除，使膈肌恢复运动。肺表面纤维板粘连最致密处，常是原发病灶所在处，纤维板不能剥离的,可用刀片划成聊字，以利肺膨胀[7]。如肺上脓肿病灶小、位于边缘者，可行局部或楔型切除，以邻近纵隔胸膜或带蒂肋间肌缝合加固。如肺上脓肿病灶大、多发或位于肺实质深部者，必要时可行肺叶切除，勿残留感染源。关闭胸腔前要膨肺，肺的较人漏气处可行水平褥式缝合，小的漏气处可不予缝合,患侧胸腔大量温宀理盐水冲洗、0