脓胸的诊断和治疗

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1、welcome脓胸的诊断和治疗胸外科钱可宝一脓胸的概念胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚急性脓胸病程的长短慢性脓胸化脓性病原致病菌的不同结核性其他特异病原性脓胸局限性（包裹性）脓胸胸膜腔受累的范围全脓胸二脓胸的分类112345脓胸的分类三急性脓胸（一）病因胸膜腔继发性感染，病因有：〈一〉肺部感染：约50％的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。〈二〉邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。〈三〉胸部手术：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口

2、感染穿入胸腔所致。〈四〉胸部创伤：胸部穿透伤后，由于弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。〈五〉败血症或脓毒血症：细菌可经血循环到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或体弱的病人。〈六〉其他：如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感染，穿入胸腔均可形成脓胸。（二）病理生理胸膜腔感染细菌后，首先引起脏层和壁层胸膜充血、水肿、渗出，失去光泽及润滑性。渗出液中含多形核中性白细胞及纤维蛋白，初期为稀薄清液，逐渐因纤维蛋白增多，脓细胞形成外观混浊，终成脓液，其量增加增快，使肺部受压发生萎陷，并将纵隔推向对侧，造

3、成呼吸循环机能紊乱。如有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘则可形成张力性脓气胸，对呼吸循环功能的影响更为明显。纤维蛋白沉着于脏、壁层胸膜表面，形成纤维膜，初期质软而脆，随着脓液变稠，纤维膜逐渐机化，增厚、韧性增强，形成纤维板、固定并压迫肺组织，使肺膨胀受限。胸膜腔感染广泛、面积扩大，发展累及整个胸膜则为全脓胸。若感染较为局限或引流不完全，周围形成粘连，使脓液局限于一定范围，即形成局限性或包裹性脓胸，常见部位在肺叶间、膈肌上方、胸膜腔后外侧部及纵隔面等部位的某一处或多处。它对肺组织和纵隔的推压不象全脓胸那样严重，呼吸循环功能影响亦较全脓胸为轻。（三）细菌分类在广泛使用抗菌素以前，脓胸的致病菌多为肺

4、炎球菌及链球菌，以后则以金黄色葡萄球菌为主，2岁以下的幼儿脓胸属此类感染者可达92%。合并支气管胸膜瘘者，其脓胸多有混合感染，如厌氧菌感染，呈腐败脓性，脓液含坏死组织，具有恶臭气味。肺结核累及胸膜或有空洞破溃，可形成结核性脓胸。脓液性状与细菌的关系肺炎双球菌：脓稠、易粘连溶血性链球菌：稀薄、粘连轻、不易局限葡萄球菌：脓稠呈糊状、粘连重、多房性大肠杆菌：较稀，有恶臭、组织坏死严重结核：稀薄、有干酪样物质阿米巴：巧克力色糊状（四）临床表现症状：胸痛、发热、呼吸急促、脉快、周身不适、食欲不振等，如为肺炎后急性脓胸，多有肺炎后1～2周出现胸痛、持续高烧的病史。体征：发热面容，有时不能平卧，患侧胸

5、部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。（五）检查1、血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多，有核左移。2、X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液（100-300ml0可见肋膈窦消失的模糊阴影；中等量积液（300-1000ml）可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；脓液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。3、超声波检查可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺

6、部位。少量积液　　　　　　中量积液　　　　　　　大量积液　　　　　　包裹性积液右侧斜裂叶间积液右侧包裹性积液右侧斜裂叶间积液液气胸CT表现（六）诊断脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液，并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。（七）治疗急性脓胸的治疗原则：控制感染排除脓液全身支持治疗（一）控制感染根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素，以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。（二）排除脓液脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗，多可获得满意效果。年龄再大的患者，应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。引流方式；肋间引流、肋床引流引流的正确

7、部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第7肋间，如为包裹性，引流前应在X线或超声下定好位。局麻下切开肋间或切除3～5厘米长一段肋骨，穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜，以手指伸入脓腔确定部位合适后，置入引流管深约3cm为宜，紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气。术后定期行X线检查，随时调整胸引管；保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。每日记录引流量以资比较。如脓汁粘稠，可经引流管壁打洞向管腔内另置入一口径2～4毫米的细塑料管达脓腔内，每日经此