脓胸的诊断和治疗 权威版

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1、welcome6/17/20211脓胸的诊断和治疗酒泉市人民医院心胸外科肖志明6/17/20212概念脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。6/17/20213急性脓胸病程的长短慢性脓胸化脓性病原致病菌的不同结核性其他特异病原性脓胸局限性（包裹性）脓胸胸膜腔受累的范围全脓胸脓胸的分类6/17/20214病因病理脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。但由于抗生素的应用，这些细菌所致

2、肺炎和脓胸已较前减少，而葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌却大大增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等。6/17/202156/17/20216致病菌来源途径1直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；2经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；3血源性格散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。6/17/20217病程及进展1急性期感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期治疗，肺易复张。脓细胞及纤

3、维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面。随着纤维素层的不断加厚，使脓液局限化。纤维素在脏层胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。2慢性期毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在壁层、脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。脓腔内有脓液沉淀物和肉芽组织。纤维板固定紧束肺组织，牵拉胸廓内陷，纵隔向病侧移位，并限制胸廓的活动性，从而减低呼吸功能。6/17/20218112345脓胸的分类6/17/20219一急性脓胸6/17/202110病因胸膜腔继发性感染，病因有：〈一〉肺部感染：约50％的急性脓胸继发

4、于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。〈二〉邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。〈三〉胸部手术：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。6/17/202111〈四〉胸部创伤：胸部穿透伤后，由于弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。〈五〉败血症或脓毒血症：细菌可经血循环到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或体弱的病人。〈六〉其他：如自发性气胸、或其他原因所

5、致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感染，穿入胸腔均可形成脓胸。6/17/202112临床表现症状：急性脓胸常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。体征：发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。6/17/202113辅助检查1、血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多;2、X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液（100-300ml0可见肋膈窦消失的模糊阴影；中等量积液（300-1000ml）可见肺

6、组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；脓液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。3、超声波检查可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。6/17/202114少量积液　　　　　　中量积液　　　　　　　大量积液　　　　　　包裹性积液6/17/202115右侧斜裂叶间积液6/17/202116右侧包裹性积液6/17/202117右侧斜裂叶间积液6/1

7、7/202118液气胸6/17/202119CT表现6/17/202120诊断脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液，并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。6/17/202121治疗急性脓胸的治疗原则：1控制感染根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；2排除脓液彻底排净脓液，使肺早日复张；3全身支持治疗控制原发感染，全身支持治疗给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。6/17/202122排除脓液脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗，多可获得满意效果。年龄再大的

8、患者，应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。引流方式；肋间引流、肋床引流6/17/2021236/17/2021246/17/202125引流的正确部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第