心血管外科术后监护与处理

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1、心血管外科术后监护与处理中国医学科学院阜外心血管病医院ICU张海涛　　一．体外循环对心脏以及全身脏器的影响。　　1．对正常的生理来讲，体外循环和低温是一个最大的应激源，在这个过程中，导致大量的炎性介质释放，过多的炎性介质作为机体调控信号而导致存了机体的损害，包括对全身各个器官和组织，尤是肺组织。　　2．心脏：在体外循环中，由于停循环导致的缺血一再灌注损伤。体外循环产生的大量炎性介质对心脏的创伤，心脏手术本身对心脏结构和功能的改变，使心脏手术以后出现不同程度的水肿，对部分心脏将导致收缩力减低，舒张功能减退，在12－24小时内达到高峰，随后48－72小时慢慢消退，个别心脏结构改变比较大的

2、，会更明显，恢复起来就更慢。　　3．体外循环过程中，机体由波动性血流改变成为近乎恒流，对一些敏感器官会有一定的影响，对某些原来就有病变的器官，如高血压时肾脏本身就有病变，体外循环会使原来的损伤加重。4．心血管外科术后两个特殊的血流动力学改变：①瞬间血流动力学改变和慢慢适应的血管形态学改变。②先心病术后体循环和肺循环血液流量的重新分布，导致心血管外科术后液体管理的特殊性。　　二．容量、阻力、泵功能三者的关系是术后处理最基础的部分。　　（一）.循环系统的组成：　　机体循环是在密闭血管系统内，泵（心脏）提供动力，而后克服外周阻力将动能暂时转换为势能，推动血液（容量）在密闭血管内持续流动的过

3、程。泵、阻力、容量是维持循环的三要素，相互代偿，共同维持机体所有器官的血液供应。　　1．泵（心脏）：由左右两个泵组成，分别提供体循环和肺循环的动力。它们在功能、形态及所起的作用上有很大差别。右心为"容量泵"：右心室壁薄，可扩张性好，但收缩力差。对容量（即前负荷）耐受性好（如中心静脉压从－4→15mmHg）。而对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10即说明了这点。右心功能不全的患者，容量的变化固然重要，但降低肺阻力如提高氧分压、降低二氧化碳分压、及时进行肺部引流，改善肺部感染更为重要。左心?quot;压力泵"。心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差，对容量耐受性差，10％的容量增加，左

4、心舒张末压力已有很大增加。对于后负荷的增加，如体循环阻力可以从（SVRI）1200－5000，左心均可较好的适应。对于左心功能不全的患者，后负荷要同时进行处理，更应把重点放在前负荷的处理上。正常心脏在进行代偿时，变频（即靠增加心率）增加的心输出量占80％，而靠变力（即增加每搏量）增加的心输出量只占20％，说明在心脏的代偿作用中，依靠心率进行代偿占有重要的地位，对于心功能不全的患者，尤是婴幼儿，保持一定速度的心率是维持心功能的重要前提。　　2．阻力：一定的阻力是维持持续循环的前提。没有阻力，心脏每次射血全部流出，就不存在血压了。在一定心输出量时，阻力的变化决定着机体血压的变化，或者说，

5、决定着机体血流的重新分布。　　图示表明：体循环阻力集中于动脉系统的毛细小动脉，使平均动脉压由100mmHg→30mmHg，占70％的阻力，称为阻力血管，调节机体阻力即血流重新分布。静脉系统只占很少的阻力（约10％），主要功能是储存血液，称之为容量血管，储备机体的大量血液，主要起容量调节作用。肺动静脉在血管阻力、容量储备方面具有相同的功能，这点正是体循环和肺循环的根本区别，在处理肺循环的阻力及容量问题上，动静脉具有同等重要的意义。　　3．容量：　　临床上常有"患者容量不足"的概念，"容量"指的到底是一种什么概念？与"有效循环血量"是一种什么样的关系？，这里"有效循环血量"包含三个层次的

6、概念：　　①．"血量"：指存在于机体循环管腔的所有血液。可以用同位素标记红细胞测量，利用它们在血液的稀释来间接估算循环系统的血液量。上述方法测定的"血液量"并无实际临床意义，即使血管内的血液量是正常的，若心功能不全，或血管张力不正常，或部分的血液不能参加循环，这时的总液体的多少并不能反映机体循环状况（组织灌注状况）。　　②．"循环血量"：指机体循环管腔参加循环的所有液体。既然有"循环血量"，也就有"非循环血量"，后者指部分存在于机体循环管腔，但并不参加循环。在静脉系统作为容量储备的液体。在正常成人约为（500－800毫升）。机体循环血量暂时不足时，静脉系统收缩，这部分血液参加到整个循

7、环中，临床上称之为"自身输血"。这部分血液是以容量储备的形式存在于整个密闭管腔系统，平时并不参加循环。越年轻，反应越快，随年龄增大，反应减慢，年龄大的患者在容量处理上要考虑到这一点。一些影响静脉系统血管张力的药物，如硝酸甘油使整个大静脉系统血管扩张，静脉储血量增加，心脏前负荷减少，参加循环的血液量减少。输液时应注意容量血管处于最大舒张状态，对过多容量的缓冲已经非常有限。应用多巴胺，静脉处于收缩状态，正好与前者相反。"心输出量"是反映循环血量的一个较好指标：