神经外科术后监护重点

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1、神经外科术后监护神外一科陈文海教学目标掌握颅脑手术后麻醉苏醒期常规护理意识恢复延迟的原因掌握神经外科重症监护要点意识状态的评估掌握术后并发症的护理颅内压增高脑疝掌握引流管的护理脑室、腰穿引流的护理要点1．大脑半球各脑叶：额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶组成2．间脑：分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部、丘脑后部丘脑下部机能：a水代谢：损伤时可出现尿崩症b体温调节：丘脑下部的前部有散热中枢；外侧有产热保温中枢c糖代谢d脂肪代谢3．脑干：包括延髓，脑桥，中脑当延髓网状结构呼吸中枢受破坏：呼吸停止脑桥和中脑呼吸中枢损害：呼吸节律紊乱4．小脑：功能：a维持身体平

2、衡b维持调节肌肉张力c维持肌肉间运动协调语言功能障碍的分类一、失语症运动性失语：能听懂别人说话，而言语表达发生困难,损伤了Broca区，位于额下回的后部。命名性失语：对人名或物名失去记忆，但对用途和特点熟悉，损伤了优势半球颞中回后部及颞枕交界区。感觉性失语：接受和分析语言的功能发生障碍，损伤了颞上回的后部。二、失用症：做有目的或精细动作时不能准确执行所了解的随意动作。三、失认症：视觉失认、听觉失认、触觉失认、体象障碍等。神经外科的特点为“五多”急诊多、抢救多、危重患者多、昏迷多、气管切开多ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感

3、，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。神外病人术后镇静治疗意义避免脑肿瘤病人术后因颅内高压发生的并发症、术区出血,以及因麻醉或脑干周围手术所致通气不足或呼吸停止,是ICU过渡治疗、监护的重点。颅内压增加原因：寒战、术后病人烦躁、兴奋等对于颅内肿瘤切除术后病人合理应用机械

4、通气及镇静药物过渡，并严密监护和综合救治，可以消除或减轻因寒战、兴奋而导致的颅内压增高,还可预防术后癫痫的发生，提高术后恢复的安全性。对颅脑术后病人避免镇静过度,以防呼吸抑制加重颅内高压,一般维持ICU病人镇静3-4级即可,保证病人能唤醒的状态意识恢复延迟的原因持续的麻醉作用术后颅内血肿脑水肿和脑缺血低氧血症和高碳酸血症体温异常其他：循环衰竭、血糖异常、水电解质紊乱等.意识状态的评估镇静水平Ramsay、SASGCS评分Ramsay评分分数描述1焦虑、不安、紧张2合作、定向、安静3仅对指令有反应4入睡，对轻叩眉间或大声呼唤有明确的反应5入睡，对轻叩眉间或

5、大声呼唤反应模糊6无反应Riker镇静、躁动评分(SAS)分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令昏迷指数测定（GCS）GCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容

6、）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，5—7分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。Glasgow昏迷评分睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无反应1只能发声2刺痛屈曲3不语1刺痛过伸2不动1Glasgow昏迷评分临床分型轻度13—15分中度9—12分重度3—8分肌力测定分级级别

7、运动0级无肌肉收缩I级有轻度肌肉收缩,但不产生关节运动II级在不抗引力下有完全运动幅度(可平移)III级抗引力时有完全运动幅度(可抬起,但不可抗阻力)IV级抗引力抗中度阻力时有完全运动幅度(力弱)V级抗引力抗最大阻力时有完全运动幅度(正常)颅脑手术后麻醉苏醒期监护要点神经外科术后重症患者的监护1、生命体征的观察：观察意识、心率、血压、呼吸、血氧、瞳孔，向麻醉师了解手术中情况，以后每隔15－20分钟测生命体征一次。同时注意观察肢体活动。瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。特别强调的是，观察瞳

8、孔动态变化。病例：AVM，6岁，女孩瞳孔观察的要点病因临床表现桥脑出血双侧瞳孔极