2016修改神经外科术后重症 监护.ppt

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1、第二节神经外科术后重症监护临沂市人民医院王凤玲提纲第一部分术后重症监护项目第二部分术后监护要点第一部分术后重症监护项目AddYourText1、生命体征2、意识状态3、瞳孔的改变4、运动障碍5、感觉障碍6、眼球运动7、颅内压监测8、CT检查9、血气电解质监测10、脑电监测一、生命体征观察24小时连续监测血压、脉搏、呼吸、体温等项目并记录。若人工冬眠及（亚）低温治疗，体温要求控制在31-35℃。脉搏缓慢、洪大，<60次/分，呼吸慢、深大，血压升高、脉压差增大(二慢一高)，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。后期出现潮式呼吸，

2、血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停搏而死亡。这种危象多见于急性颅内压增高的患者，慢性则不明显。若伴有休克，生命体征更加紊乱。一、生命体征观察未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝。颅脑术后患者会有间歇性高热。术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染的可能。一、生命体征观察颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦性心动过缓、室性早搏、室性心动过速及T波低平。患者躁动而心率不加快，提示脑疝已形成。一、生命体征观察在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为：各种因素导致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑及下丘脑损伤以及脑干损伤

3、；意识障碍的程度反映脑损伤的轻重，而意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据；意识状态的观察是重点。二、意识状态意识程度可以分级表达，临床常用两种方法：1、传统方法：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。2、Glasgow量表评分评分范围3-15分：15分表示意识清醒，等于或低于7分表示昏迷状态。二、意识状态瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增高危象时非常重要。应注意观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆，且要连续观察其动态变化。同时注意直接和间接反应，这对鉴别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔改变有重要意义。三、瞳孔的改变神志清醒者：

4、1、让患者按指令活动上下肢体，观察有无偏瘫；2、笑、露齿、皱额时面肌有无瘫痪；3、双手握力、分指力检查及对比；4、双上肢前伸上举，瘫痪侧肢体先坠落；5、观察卧床姿势、自然体位。四、运动障碍的观察四、运动障碍的观察神志不清者：1、给予疼痛刺激，观察反应；2、拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下；3、双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立位；4、观察去皮层强直（上肢屈曲，下肢伸直，常见于缺血缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等）或去大脑强直状态（角弓反张、四肢强直、肌张力增高，常见于中脑受损、后颅窝病变、缺氧或低血糖。）五、感觉障碍的观察神志清醒者：1、令患者闭眼，观察对轻刺激的反应；2、

5、用针轻刺或棉棒擦触；3、刺激左右两侧，进行对比；神志不清者：1、强捏皮肤；2、强握肌腱（胸大肌）；3、压迫骨突处（眶上神经）；4、用针刺痛。五、感觉障碍的观察眼球运动（由动眼、滑车及外展神经完成）1、两眼协同运动2、两眼周期性瞬目3、眼震等异常运动六、眼球运动的观察眼球位置：1、共同偏视2、单侧/双侧眼球突出或凹陷3、眼睑下垂4、眼裂增宽动态监测颅内压波动情况，术后48小时内是早期并发症及脑水肿发生的高峰期，应密切观察瞳孔的变化。若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、双侧瞳孔不等大、光反应迟钝或消失为颅内压增高(脑疝)的表现，应立即抬高床头30°,并充分给氧，以改善脑缺氧。一旦出现颅内压突然

6、升高或峰值上升后波动小、常规使用脱水、利尿药物，无明显效果时，应立即报告医生。七、颅内压监测及处理颅内压监测技术神经外科ICU成功开展了“持续有创颅内压监测”技术，将颅内高压的治疗从以经验治疗转变为精准治疗，对今后重症脑出血、颅内高压及颅内病变等患者的救治起到了更为积极的作用。护理创新自制床头抬高角度标尺在ICU中的应用最常用的客观检查手段强调多次检查对比注意防止检查过程中意外情况的发生（案例：解主任；院士-护士）八、头颅CT检查并非所有患者都需要监测，在病情危重、变化较多时则必不可少。九、血气电解质监测十、脑电监测不常用，但对于癫痫病人或发生癫痫可能性较大的病人，可进行该项监测。常

7、用24小时脑电动态描记仪（ECGHolter），必要时可进行连续视频脑电监测。第二部分术后监护要点AddYourText1、体位2、严密观察病情3、加强基础护理4、保持呼吸道通畅5、营养和补液6、神经外科各种引流管的护理7、手术后并发症的观察与护理8、防止继发性损伤术后应将病人安置在有抢救设施的观察室内，或有监护设备的ICU内。全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧（防误吸），应有专人护理至清醒。待血压正常、神志清醒后，可抬高床头15°～30°，避免体位性窒息，