腹部外科手术中的的容量管理与术后转归关于临床医学论文正稿

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1、.....腹部外科手术中的容量管理与术后转归_临床医学论文腹部外科手术中的容量管理与术后转归_临床医学论文1围术期液体治疗的生理学基础1.1人体体液的分布与组成人体体液是以水为溶剂、以电解质和非电解质为溶质的溶液。机体通过调节溶质浓度、体液量和体液酸碱平衡的机能，保持机体内环境的稳定[1]。成年男子平均身体所含的总体液为体重的60%，女性为50%。人体总体液随着年龄变化及身体脂肪含量多少有一定变化。体液又分为细胞内液（约占体重40%）和细胞外液（约占体重20%），后者又分为血浆（占体重5%）和组织液（占体重15%）[1]。不同年龄体液组成见下表。细胞外液的主要阳离子为Na+

2、,阴离子为Cl-和HCO3-。细胞内液中主要阳离子为K+，其次为Mg2+，阴离子为磷酸离子和蛋白质离子。在细胞外液渗透压中起主要作用的是Na+和Cl-；在酸碱平衡缓冲系统中起主要作用的是HCO3-。细胞外液的K+、Ca2+、Mg2+虽浓度低，但与肌肉神经系统的兴奋性关系密切。不同年龄体液组成[2]足月儿%6月婴儿%2-14岁%成年人%总体液量80%80%70%60%细胞内液35%40%40%40%细胞外液45%40%30%20%组织间液34.5%25%15%血浆5.5%5%1.2体液的渗透压渗透压的平衡是维持机体器官功能和体内物质代谢的基本条件之一。血浆渗透浓度正常为280

3、mmol/kg，血浆中溶质渗透浓度变化特别是血钠的变化可使体液的渗透压发生改变。人体80%以上的胶体渗透压是由白蛋白产生的，虽然由血浆白蛋白产生的胶体渗透压在血浆总渗透压中只占很小比例，但它对维持体液在血管内外分布平衡中起着极其重要的作用。因为血浆白蛋白不能透过正常毛细血管，使血管内胶体渗透压高于组织间隙，根据Starling公式，血浆的胶体渗透压是维持血管内容量的最重要因素[3]2学习参考.....腹部外科手术的体液变化特点腹部外科中小手术如阑尾切除术、疝修补术、择期胃大部切除术或胆囊切除术等，因手术创伤小，即使液体治疗不足也不会影响机体内环境的稳定。而一旦遇到危重病例，

4、存在重要脏器功能不全，严重水电解质酸碱失衡或巨大手术创伤，液体治疗不足将导致低血容量，低组织灌注，最终导致多脏器功能衰竭，手术死亡率升高。当机体受到感染性或非感染性损伤后，引发全身性炎症反应(systemicinflammatoryresponseSIR)，导致毛细血管内皮细胞损害，毛细血管通透性增加，结果不但在局部出现炎性渗出反应，而且在重症时全身毛细血管床都有渗出，大量血浆漏入间质液。同时伴有组织低血流灌注和缺氧发生，Na+-K+泵活性下降，使间质液中钠水进入细胞内。此外肝脏、肌肉和胶原组织等也摄取钠和水。这种细胞外液的大量移位就是所谓的第三间隙效应(thethirds

5、paceeffect)或称液体扣押(sequestration)[4]。第三间隙效应主要见于严重创伤烧伤、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术病例。表现为创伤组织、腹膜和肠壁水肿及肠腔和腹腔积液。如急性弥漫性腹膜炎时，若腹膜水肿增厚2mm，腹膜面积以2m2计算，单是腹膜液体扣押可达4000ml；急性肠梗阻时，扩张肠管中可滞留3000~4000ml肠液；Ranson指标中重症胰腺炎病例入院48小时扣押液体量达6000ml[4]。被扣押的液体虽然仍存在于体内，但不能参与功能性组织间隙之间的液体交换，即不进入循环，不能补充有效血容量。其结果是有效血

6、容量明显下降，进一步导致重要器官的低血流灌注状态。危重病人在复苏过程中输入大量平衡液可进入间质液继续被扣押起来，临床上表现为输学习参考.....入的液体量超过从体内排出的液体量，即液体的正平衡，这种正平衡如持续最终将导致水肿加重，体重增加。此时并不意味着病人输液太多，而仅仅表明全身性炎症反应（SIR）作用持续存在，不理解这一点的医生可能会采取利尿措施，此举只会掩盖病情，加重有效血容量的减少。一旦病情得以控制或大手术后3648小时，毛细血管通透性逐渐恢复正常，过多扣押的细胞外液重吸收并排出，表现为高排尿和水肿消退，即表明液体治疗由正平衡转为负平衡，输液应调整为

7、“入小于出”。这种现象在重症胰腺炎、腹膜炎和腹部大手术后表现得尤为明显。3腹部外科手术容量管理的策略选择在腹部外科手术中比较“更干”和“更湿”（wetvs.dry）的不同输液策略效果哪一个更优目前还处于争论当中。尽管没有循证医学的依据，但几乎在全球范围内患者均术前禁食，以防止胃内容物误吸，这使患者在接受麻醉时处于一种液体缺乏状态，静脉补充一些液体几乎可以肯定对所有患者均是有好处的[5]。输液不足和组织灌注下降以及输液过多和水肿形成之间的平衡点对于不同手术来说是不同的。患者术前容量状态不同，以及手术大小的不同决定了不