神经外科围手术期容量管理策略与术后转归

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1、中国现代神经疾病杂志2OlO~8月第lO@g4期ChinJContempNeurolNeurosurg，Augu20111：!!：!．神经麻醉学·神经外科围手术期容量管理策略与术后转归孥恩东【关键词】神经外科手术；手术期间；预后；综述文献DOI：10．39696．issn．1672-6731．2010．04．005颅内占位性病变患者的液体治疗由于受到颅和神经损伤。有学者认为，手术期间禁止应用葡萄内容量的限制，原则上每天液体补充总量不得超过糖会导致手术中低血糖和神经功能异常。实际上1L。该原则虽然有利于神经外科手术操作，却给麻这种担心是多余的。一方面，只有当葡萄

2、糖降至相醉医师带来诸如低血容量、电解质酸碱平衡紊乱，应水平才可能引起意识改变；另一方面，中枢神经以及血流动力学不稳定等围手术期麻醉处理的困系统手术中引起血糖水平升高的因素有多种。所难。一方面，限制液体入量和利尿作用虽可改善脑有吸入性麻醉药物均可升高血糖水平，异氟烷升高水肿和颅内高压症状；另一方面，又会减少脑血流血糖的作用强于氟烷。因此，在成年人的神经外量和脑组织供血。因此现代液体治疗的观念认为，科手术中禁止应用葡萄糖是安全的。一项非随机循环容量既要适应手术治疗的需要，又要能够耐受临床研究显示，严格控制神经外科及其他危重患者麻醉(外周血管扩张和心肌抑制)、手术及

3、相关因素围手术期血糖水平，可以降低病死率b]。心脏外科引起的机体应激反应变化。患者血糖水平控制较差者预后不良，而严格控制血一、高渗盐溶液糖水平可以改善预后；高血糖具有剂量．依赖性加重高渗盐溶液对颅内压的影响与甘露醇有类似局灶性和全脑缺血性神经功能损伤的作用。作用。已有研究表明，输注7．2％高渗盐水较羟乙基三、甘露醇和其他利尿药淀粉或15％甘露醇降低颅内压的作用更显著⋯。在神经外科手术中，为了减少脑容积而广泛应同样，对颅内疾病患者分别快速静脉注射20％甘露用利尿药，主要包括渗透性和襻利尿药两类，其中醇200ml、7．5％盐水100ml或6％右旋糖酐，5瑚in以渗

4、透性利尿药更为常用。甘露醇为渗透性利尿后颅内压即降低，以高渗盐水和右旋糖酐的脱水作药，静脉输注可显著降低颅内压；于15min内输注用更显著。一项将219例颅脑创伤院前复苏患者随(588±212)mg／kg甘露醇可显著改善颅内高压患者机分为250ml7．5％盐水组和乳酸林格液组的试的脑水肿情况。高颅压患者快速输注2g／kg甘露验结果显示，两组病死率和神经病变的结局无差醇可迅速降低颅内压，而在正常颅内压条件下，快异。相对于钠离子，胶体产生极小的渗透压⋯，如果速输注甘露醇则先引起颅内压短暂性升高而后降血．脑屏障完整，胶体渗透压对颅内压无明显影响。低。鉴于静脉大剂量输

5、注甘露醇(≥2g／kg)可降而Drummond等则报告，6％羟乙基淀粉可减少受低血液黏稠度和红细胞压积(HCT)，故临床推荐的流体冲击而致颅脑创伤大鼠脑内的水蓄积。7．5％安全剂量为0．50～1．00g／kg，以15min内输完效果更高渗盐水的不良反应有电解质及酸碱平衡紊乱，如佳。甘露醇的不良反应包括：高渗性引起瞬时血管高钠血症、低钾血症、低钙血症及高氯酸血症；脱髓内容量增加，诱发充血性心力衰竭急性发作；颅内鞘损害；颅内压反跳性升高；高渗性溶血；静脉炎。压反跳性升高；因肾功能损害而引起心功能障碍、二、葡萄糖血容量不足和水电解质紊乱等。葡萄糖可以加重由严重缺血所

6、导致的脑、脊髓四、控制性低体温动物实验结果表明，中度低温可改善局灶性脑作者单位：150001哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科缺血或全脑缺血的治疗效果，其机制可能与降低Email：enyouli@sina．corn神经毒性物质和神经递质如谷氨酸的释放有关。尘旦神经疾病杂志2010年8月第10卷第4期CJ1inJContenPNeurolNeLlr。s强August2010，v。1．10，N。．4神经外科手术、颅脑创伤或心脏骤停患者的救治过动物则颅内压明显升高；其结论为，高渗盐溶液可程中，采用亚低温技术有利于患者手术后神经功能用于颅脑创伤的液体复苏。该项研究还发现

7、，甘露的恢复。但是，对于急诊颅脑创伤患者，围手术期醇在降低颅脑创伤患者颅内压、提高生存率方面优应用亚低温技术，手术后不宜快速复温，以免因轻于巴比妥类药物。度体温升高而进一步加剧患者脑组织缺血、缺氧性3．开放性颅脑创伤等渗晶体液多用于失血时损伤的程度。而也有研究表明，结肠癌患者手术后的血容量补充，但当血红蛋白<80g／L应该输血，而感染与应用亚低温技术具有相关性。鉴于亚低温持续性出血者则需输注新鲜冰冻血浆(FFP)。此时技术在围手术期的应用尚存争议，因此在临床应用慎用白蛋白或人工合成胶体液如羟乙基淀粉，以防时应持审慎的态度。其干扰凝血功能。对于开放性颅脑创伤患者

8、，为了五、液体治疗降低颅内压、利于观测