社区高血压规范管

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1、高血压社区综合防治工作规范绩效考核指标高血压总发现率8%以上（常住人口计）；实现辖区常住人群管理达60%以上;开展高血压病人基线调查、季度自我评估、年度效果评估；开展35岁以上人群首诊测量血压工作；高血压控制率>30%,高血压服药率>60%；检出的高血压患者管理率达到90%以上；高血压病人规范管理率达60%以上；高血压知晓率达70%以上；针对性指导健康干预>5项；开展高血压高危人群调查与管理；开展普通人群健康教育及行为干预；开展高血压病人自我保健与自我管理；有危急高血压病人转诊制度；常住人群健康教育覆盖率达到95%以上；脑卒中、冠心病发生、

2、死亡率逐年下降；高血压防治专业报表及时率100%。目前存在的主要问题1、发现率低，没有严格进行35岁以上测血压制度、主动筛查不足；2、评估能力低，没有及时进行效果评估；3、服药率低：不能坚持服药、不能遵医嘱服药等；4、规范管理率低：高血压分级不正确、危险因素分类错误、干预内容不正确、随访内容单一等；随访管理形式单一，没有进行综合模式随访；5、控制率低：时期控制率与时点控制率不一致、没有进行有效目标管理；。6、专项报表问题较多，主要是对各项指标理解错误，责任心不强，数据没有认真核实等。二、人群分类管理管理人群分为：一般人群高血压高危人群患病人

3、群三类（一）不同人群的识别和检出1.健康体检结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。2.机会性筛查通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。3.重点人群筛查通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。一般人群管理1.一般人群判定标准血压正常（<120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）不伴有任何危险因素者。2.管理对象与要求⑴年

4、龄35周岁及以上的社区常住居民；⑵组织开展多种形式的健康教育；⑶开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。（三）高危人群管理1.高血压高危人群判定标准正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：⑴男性＞55岁，女性＞65岁；⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血压家族史（一、二级亲属）；⑷吸烟；⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；⑺

5、缺乏体力活动;⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。2.高危人群健康指导和干预⑴对检出的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；⑵利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“

6、高血压健康教育处方”，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预；⑶每半年至少测量1次血压。（四）患病人群管理1.高血压诊断和分级标准⑴高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者；⑵按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准；⑶收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。18岁以上成人血压水平定义与分

7、类类   别        收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压    ＜120和  ＜80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压(轻度)   140～159或90～992级高血压(中度)      160～179或100～1093级高血压(重度)         ≥180或         ≥110单纯收缩期高血压       ≥140和         ＜902.高血压危险分层依据和标准⑴血压水平和危险因素不同的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危险程度不同，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是

8、高血压治疗的核心宗旨。⑵根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素（详见附件2），确定危险因素量化估计预后危险分层（