社区高血压的规范、分类管理

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1、社区高血压的规范、分类管理温州市疾病预防控制中心邵永强2011年慢性病培训2011年工作回顾....2011.11.22数据2011年慢性病培训一、背景1、全球高血压状况(WHO)全球10亿高血压患者(中国2亿人）全球710万人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关中国每年300万人死于心血管病全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%；2、任务来源：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，常用慢性病技术方案2005中国高血压防治指南.pdf；常用慢性病技术方案浙卫发〔2009〕290号-

2、省高血压社区综合防治工作规范.doc；常用慢性病技术方案；常用慢性病技术方案中国高血压防治指南(2009年基层版).pdf；常用慢性病技术方案卫办疾控发〔2010〕172号-关于印发慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案.doc2011年慢性病培训二、目标与职责分工1、结合当地实际，各社区按不同高血压管理等级进行分类管理规范附录规范--高血压社区管理等级评定指标.doc;规范附录规范：高血压社区管理等级评定标准.doc一般的社区基本管理级（第1级）标准实施管理；已有一定工作基础参照标准管理级（第2级）管理，并努力达到综合管理级（第3级）标准；2、主要

3、指标：以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%；常住人群健康教育覆盖率达到95%以上高血压患者检出率达8%以上检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上；血压水平知晓率70%以上，服药率60%以上，血压控制率30%以上；脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降2011年慢性病培训2、职责分工坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络各级卫生行政部门：领导组织和部门协调专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理综合性医院

4、：技术支持基层社区卫生服务机构：具体实施。2011年慢性病培训社区卫生服务机构职责配备相应社区防治人员，设专/兼职信息和质控管理员各1名;制定适宜的高血压综合防治工作计划并组织实施组织开展社区医生业务培训；组织开展高血压健康教育和健康促进；通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危人群检出率。对高血压高危人群进行健康指导与干预对患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常及时转诊。开展高血压相关疾病发病和死亡监测；动态掌握辖区高血压及相关疾病情况组织开展高血压综合防治内部质量控制和效果评估(至少3月

5、1次)；统计、整理和上报社区高血压综合防治工作资料；2011年慢性病培训三、高血压分类管理具体工作要求实行全人群分类管理2011年慢性病培训一般人群管理一般人群对象及判定标准血压正常者（收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg）正常高值血压（收缩压介于120-139mmHg和/或舒张压介于80-89mmHg）不伴有任何危险因素者以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口；2011年慢性病培训一般人群管理要求1、组织开展多种形式的健康教育重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食

6、、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式；具体指标利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育2、规范开展一般人群健康档案建档工作，至少两年更新1次健康档案信息，3、为一般人群至少每两年测量1次血压2011年慢性病培训高血压高危人群管理高危人群对象正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：男性＞55岁，女性＞65岁；超重或肥胖（BMI≥24kg/

7、m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；吸烟；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；缺乏体力活动；血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)2011年慢性病培训高血压高危人群发现建立

8、健康档案通过社区建立人群