高血压社区健康管理服务规范

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1、高血压社区健康管理服务规范慢性病管理要求北京市社区卫生协会讨论一、新《服务规范》概况二、常见慢性病社区管理要求三、常见慢性病社区管理考核指标四、慢性病社区团队管理新《高血压社区健康管理服务规范》概况修订依据与参考文件1.《国家基本公共卫生服务规范——高血压患者健康管理服务规范》2.《中国高血压防治指南》（2009年基础版）3.北京市《高血压管理分册》（2007年版）既符合国家标准又突出首都特点新《规范》基本框架高血压社区健康管理服务规范效果指标——血压、血糖控制率高血压随访表年度评估表筛查流程随访流程管理指标——管理率、规范管理率患者筛查人群管理高危人群管理患者随访管理

2、转诊指征血压分级标准发病危险因素危险度分层基础知识服务对象服务内容服务流程考核指标附件辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者新《规范》特点1.简单明了，易操作2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、规范管理3.增加了高血压“高危人群”管理4.筛查流程、随访流程要求具体5.年度评估表格化，易操作、更规范按照流程图、随访表要求管理高危、正常高值人群至少每半年测量1次血压。高血压筛查流程图高血压患者随访流程图高血压易患人群具有以下≥1项的危险因素⑴血压高值（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）⑵体重：BMI≥24kg/m2和/或腹型肥胖：

3、腰围男≥85cm，女≥80cm⑶高血压家族史（一、二级亲属）⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）⑸年龄≥55岁⑹长期高盐膳食(中国高血压防治指南——2009年基层版)常见慢性病社区管理要求(一)总体服务要求1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者；2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；4.坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理；5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接

4、受服务；6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。（二）首次就诊——排除危急情况1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP）2.首次评估（年初/度评估表）（三）随访要求1.病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录（四）随访内容——症状体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导服药依从性药物不良反应用药情况转诊辅助检查目的——早期发现并发症，早期治疗。原则——至少每年全面体检一次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。内容——观测病情是否进展的重

5、要指标血糖*血脂肾功肝功尿检尿微量白蛋白心电图眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白辅助检查调脂治疗——1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复查一次。2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，6~8周复查一次，以后需要时。（五）随访记录形式电子版记录纸质记录——随访表i.高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体）、高血压合并糖尿病1.年度随诊超过4次：再填写一张表；2.辅助检查：超过2次，检查结果可记录于随访表的背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。ii.冠心病脑卒中按照培训要求。随访表优点：①简单、方便、不易漏项②有利于各项

6、指标的连续观测及横向对比不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析②不能提供医生调整方案的思考在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。年度评估表1.用于已管理的患者⑴本年度个体管理评估⑵下年度管理计划2.用于初次管理的患者（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）慢病年度评估表.doc特别提示★填写随访表和年度评估表前应仔细阅读填表说明，按照说明规范填写各项内容。★同时患有高血压和糖尿病时可选用“高血压、糖尿病患者随访服务记录表”进行随访管理。！特别提示★由正规医疗机

7、构提供的患者辅助检查结果均应予以认可，以避免重复检查，增加费用。★“慢病患者管理年度评估表”是在日常随访表基础进行的年度综合性评估，应相互呼应。此表适用于四种慢病患者。★随访表使用中发现的问题，修改意见请与北京市社区卫生协会何会长联系。！常见慢性病社区管理考核指标个体管理效果年度评估指标1.患者依从性；2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其它各项辅助检查指标情况；3.一个管理年度中发生心脑血管事件或其它靶器官损害情况；4.可改变的危险因素控制达到预定指标情况。群体管理效果年度评估指标1.某病患者健康管理率2.某病患者规范管理率