高血压社区综合防治工作规范实施

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1、《浙江省高血压社区综合防治工作规范》实施方案浙江省心脑血管病防治研究中心2012年9月《规范》的实施是一项有计划、有组织、有措施的长期而系统的工作《规范》的实施以年度为一循环周期，逐年达到预定目标实施一般分为四个阶段进行概　述《规范》实施阶段《规范》分四个阶段实施第一阶段：准备阶段第二阶段：建立健康档案阶段第三阶段：综合干预阶段第四阶段：考核评估阶段第一阶段：准备阶段第1~2个月1、成立领导小组：由当地政府、卫生行政部门、防治专家组成2、完善组织机构，明确职责省卫生厅省疾控中心省心脑中心市卫生局市疾控中心市心脑防办（县/区）卫生局县/区疾控

2、中心县/区专家组社区卫生服务中心社区卫生站按照“政府主导、专业防治机构指导、社区实施”的格局构建高血压社区管理的组织机构各级政府的职责制定政策、措施提供保障、支持负责监督、管理各级专业机构（专家组）的职责制定规范技术指导、技能培训监测管理、评估分析健康教育、健康促进知识更新、继续教育社区卫生服务机构的职责制定计划综合干预方案考核制度激励政策管理团队建设人群管理动员分类随访教育信息收集体检随访资料管理总结评估第一阶段：准备阶段3、培训：实施方案4、各类调查表格准备（健康档案、体检登记表、随访表、双向转诊表、急性事件报病表）5、调查用具准备（皮

3、尺、三角尺、体重秤）6、实验室仪器准备（血糖、血脂）第二阶段：建档阶段第3~5个月l确定本社区人口数；l根据《规范》要求确定本社区应管理人口数；l社区动员（可用各种形式，尽量让每一个应管理人群都知道）；组织建档人员；调查及质控培训；规范的身高、体重、腰围和血压测量技术填表说明培训，明确各项指标定义岗前考核评估：体检技能考核预填写，及时发现错误和纠正信息高血压诊断知识培训高危人群的诊断高血压的诊断血压水平（排除白大衣高血压，检出隐蔽性高血压）危险因素的检出临床合并症的诊断第二阶段：建档阶段第二阶段：建档阶段l开展建档、调查工作l资料录入l撰写

4、本地区人群健康状况、高血压及相关危险因素的分析报告第三阶段：综合干预阶段长期l制定有针对性的综合干预计划及实施方案；l组建疾病管理团队：按1：1500人群配备疾病干预管理团队，由社区医生、健康管理师、社区公卫人员、患者及患者家属组成；第三阶段：综合干预阶段培训：不同人群的随访内容、健康教育内容血压分级、高血压危险分层的标准高血压分级管理的标准和内容双向转诊的标准和管理高血压的非药物、药物治疗管理监测管理：管理人口危险因素急性事件高血压管理效果第三阶段：综合干预阶段l具体实施发放体检结果及个体化的干预处方分级随访监测报病双向转诊l资料录入l数

5、据分析信息收集和质量控制的保障措施信息员—及时收集信息（体检、随访、就诊），进行统计分析。质控员—检查信息的准确、完整、及时，实施的效果评定强调信息员和质控员的培训，每月资料统计，调整干预重点第四阶段：考核评估阶段1、社区防治人员考核：l专业知识考核l管理水平考核2、各部门、各级工作机构考核评估l卫生行政部门考核l疾病预防控制机构考核l专业防治机构考核l社区卫生服务中心考核社区防治人员考核考核对象：社区医务人员、信息员、质控员、健康管理员考核指标：医生参加继续教育（每年2次以上）培训率专业知识考试合格率卫生行政部门考核组织管理制定社区高血压

6、综合防治工作目标和任务有支持政策和专项经费督导考核对下级督查考核率100%县级对辖区社区卫生服务机构督导考核率100%人员设置市级和县级有分管人员成立防治专家组疾病预防控制机构考核组织管理将社区高血压综合防治列入工作任务并制定工作计划对本辖区社区高血压综合防治工作进行管理评估培训指导对下级人员培训率达100%县级对社区人员培训率≥90%，社区培训覆盖率达100%督导考核对下级督导考核率100%县级对辖区社区卫生服务机构督导考核覆盖率达100%人员设置市级至少2名专职人员县级至少1名专、兼职人员专业防治机构考核组织管理成立防治专家组培训指导对

7、社区人员培训率≥90%，社区培训覆盖率达100%对社区人员每年培训次数≥2次社区卫生服务中心考核组织管理制定本社区高血压综合防治工作计划、制定与实施内部质量控制人员设置与培训配备相应社区防治人员（专职/兼职信息和质控管理员各1名）社区防治人员专业知识考核合格率≥90%人群管理健康教育全人群管理率≥60%人群健康教育覆盖率≥95%高危人群健康指导对筛查出高危人群进行登记高危人群健康指导与干预率≥60%患者筛查与发现社区35岁以上首诊病人测压率≥95%社区高血压患者检出率≥8%对患者随访管理管理率≥90%，规范管理率≥60%急性事件报告准确率≥

8、95%防治效果服药率≥60%血压控制率≥30%心脑血管急性事件发生率下降工作资料收集整理及时收集、整理/录入各类过程性工作资料各类统计资料上报/录入率达100%不足之处请多指正如