浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)

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1、浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)1.1工作规范目的意义目的促进基本公共卫生服务逐步均等化进一步规范和指导高血压社区综合防治工作提高全省城乡居民健康水平和生活质量目的鉴于各地工作基础和进度的不平衡，本规范制定《浙江省高血压社区管理等级评定标准》，促进各地结合当地开展高血压社区防治工作的实际，按照不同等级进行分类管理一般的社区可参照基本管理级（第1级）标准实施管理；已有一定工作基础的社区可参照标准管理级（第2级）要求实施管理，并努力达到高等级标准；各地积极培育一批实施综合管理级（第3级）的社区示范样板1.2工作目标与职责分工工作目标高血压社区

2、综合防治是一项长期工作，现阶段（3～5年）力争达到以下目标：以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上，血压知晓率达到70%以上，服药率达到60%以上，血压控制率达到30%以上常住人群健康教育覆盖率达到95%以上脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降职责分工坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络各级卫生行政部门：领导组织和部门协调专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管

3、病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理综合性医院：技术支持基层社区卫生服务机构：具体实施2.人群分类管理人群分类管理实行全人群分类管理高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险因素者一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者正常血压者高血压患者诊断标准在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者(新确诊高血压患者)既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者(既往确诊高血压患者)高血压高危人群判定标准正常高值血压（收缩压介于120～139mmHg和/

4、或舒张压介于80～89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：高龄：男性＞55周岁，女性＞65周岁超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹吸烟：累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支高血压高危人群判定标准长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次长期膳食高盐：平均食盐摄入量≥10克/日缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间血脂异常：

5、胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)一般人群判定标准血压正常者（收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg）正常高值血压（收缩压介于120-139mmHg和/或舒张压介于80-89mmHg）不伴有任何危险因素者以年龄35周岁及以上的社区常住居民为

6、重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口不同人群识别和检出途径建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发现高血压高危人群和患者健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者机会性筛查：通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊高血压患者重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者其他途径：

7、结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别不同人群检出工作要求社区应结合当地工作实际和人群特点，通过多种途径主动开展高血压患者与高危人群检出工作，提高高血压患者与高危人群检出率，要求高血压患者检出率≥8%建立35岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度，社区卫生服务机构/乡镇卫生院全科门诊、社区卫生服务站/村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的35岁及以上病人进行血压测量，要求社区35岁及以上首诊病人测压率≥95%2.1一般人群管理一般人群管理要求组织开展多种形式的群体健康教育，重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限

8、酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少