社区高血压、糖尿病规范化管理规范

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1、高血压、糖尿病防治社区管理工作规范（望京社区卫生服务中心）高血压一、高血压的社区筛查1、健康档案2、体检：体检发现高血压病人3、门诊就诊4、其他途径的机会性筛查高血压的分层管理    根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。    强化管理对象：目前血压水平>=140/90和危险分层为高危及很高危的病人    中度管理对象：目前血压水平>=140/90的其他高血压病人    一般管理对象：目前血压水平<140/90的高血压病人二、随访与管理：（表一）项目强化管理中度管理一般管理管理间隔至少

2、一个月一次至少二个月一次至少一年2次管理方式电话或见面电话或见面电话一次，发放健康教育材料一次指导非药物治疗每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流药物治疗随访每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流血压测量每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压鼓励病人至少每周自测血压2-3次并记录鼓励病人至少每周自测血压2-3次并记录鼓励病人至少每周自测血压并记录尿常规 1次/12个月 1次/12个月        1次/12个月血脂四项 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月空腹血糖 1次/12个

3、月 1次/12个月 1次/12个月肌酐、尿素氮 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月三、高血压转诊指征（一）转出（指由社区服务机构转至综合医院）1、初诊高血压转出指征：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级（3）怀疑继发性高血压的患者-5-（4）妊娠和哺乳期妇女（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。2、随诊高血压转出指征：（1）按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临

4、床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。（二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构）1、高血压的诊断已明确；2、治疗方案已确定；3、血压及伴随临床情况已控制稳定。四、高血压社区管理的评价指标1、高血压管理覆盖率是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患并总人数的比例计算公式：管理覆盖率=登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100%辖区高血压患并总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。2、高血压规范管理率是指实施分级

5、规范管理的高血压患者（达到表1分层随访和管理要求）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例计算公式：规范管理率=规范管理的高血压人数/年初登记管理的高血压人数×100%3、血压控制率指规范管理的高血压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。注：“优良”即全年有四分之三以上时间（>9个月）血压记录在140/90mmHg以下。“尚可”即全年有二分之一以上时间（>6个月）血压记录在140/90mmHg以下。计算公式：血压控制率=（血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/规范管理人数×100%4、高血压防治知

6、识知晓率指社区居民中了解高血压防治知识的比例。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总数×100%-5-糖尿病一、糖尿病的筛查（一）筛查对象高危人群界定标准：年龄≥40岁；超重及肥胖：体重指数≥24kg/m2和/或腰围：男≥90cm、女≥80cm；有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）；以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者；血脂异常者；有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者。（二）筛查方法：空腹血糖（FPG）；餐后2小时血糖二、糖尿病危险度评级，管理分层标准   

7、 根据糖尿病患者目前血糖控制情况将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和强度不同。   1、血糖控制不佳组：包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病血糖控制目标》（亚洲一太平洋地区2型糖尿病政策组），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理   2、血糖控制良好组：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。   3、糖尿病前期组：包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖减损（IFG）的患者

8、，每1年进行一次随访管理。三、随访与管理项目血糖控制不佳组血糖控制良好组糖尿病前期组管理间隔至少一个月一次至少3个月一次至少一年1次管理方式电话或见面电话或见面电话