胸痛、腹痛、发热的诊断思路、急救处理实验指导

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1、胸痛、腹痛、发热的诊断思路、急救处理实验指导一、根据理论课上学习的知识，対四例实际病例的诊断思路和急诊处理流程一步一步进行分6小组分析讨论。由学生小组代表发言，其他学生补充，层层深入，最后揭开谜底，由教师总结，主要训练诊断鉴别诊断思路。一例以胸痛为主诉，二例以腹痛为主诉，一例以发热为主诉。其中一例冇尸体解剖报告。将每班学生分成6组进行讨论：用多媒体一步一步给出需要的病史、体检进行讨论，然后给出辅助检查资料等，再讨论，逐步启发学生的思路。直到最后明确诊断。二、表扬学牛发言屮的优点，并指出错课并纠正。着重诊断思路的引导

2、，不强调一定正确诊断。对每个病例的诊断思路和处理进行总结。三、最后小结病例一病史特点：现病史、既往史XXX,男，71岁，已婚，汉族。因突发胸痛半小时于2007年1月23日8：40就诊于我院急诊科。患者丁•当晚&10因呕吐两次，随后突发心前区疼痛，为剧痛，伴全身大汗，向背部放射，无抽扌亂无呼吸困难，无神志不清。家人呼“120”到家屮测血压190/100mmHg,予舌下含服“心痛定10mg"并立即送入我院急诊科。既往史：发现髙血压病史1年，最高血压达170/100mmHg,未正规治疗。否认冇冠心病、糖尿病，肝炎，肺结核

3、等病史。否认有药物过敏史。无外伤手术史及输血史。个人史：有吸烟史40年，每日约吸10-20支。婚育史：无特殊家族史：无特殊体格检查T36.7°C卩110次/分R24次/分BP190/100mmHg心电监护下SaO290-97%急性痛苦而容，神志淸，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等人等圆，直径约3mm,无颈静脉充盈，双上肺呼吸音淸，双下肺可闻及少许湿罗音，HR110次/分律齐，各心脏瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，上腹压痛可疑无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常。初步诊断？检查思路？实验室和影象学检查血常规：

4、WBC14.8x109/LGRAN0.723RBC4.85x1012/LHGB151g/lPLT143x109/L血生化:TP78.7g/lGLU7.66mmol/lBUN8.28mmol/lCREA100mmol/lCO2cp24.4mmol/lK+3.4mmol/lNa+140mmol/lCl・106mmol/lCa+2.27mmol/l心肌酶三项：AST21U/LLDH205U/LCK77U/LCTNTCTNI均为阴性静息心电图（12导联+V7-V9）前后1个小时两次均示窦性心动过速，未见ST—T段有动态改变

5、。下一步处理?诊治经过2007—1—2322：40患者胸痛仍无明显缓解心内科会诊意见考虑胸痛：⑴胸膜炎⑵主动脉夹层⑶冠心病2007-1-2323：40收住心内科完善心肌酶三项，CTNI正常静息心电图仍未见有动态改变。2007-1-240：35予止痛镇静患者胸痛仍无明显缓解卩120次/分R24次/分BP100/70mmHg心电监护下SaO290-98%体征改变：双匕肺呼吸音清，左下肺呼吸音减低，右卞肺可闻及湿罗音，HR120次/分律齐,腹肌紧张，剑突下压痛明显，反跳痛可疑。完善检查：血淀粉酶止常(2007010240

6、001)腹部B超：腹腔肠管胀气较多，并见胃内较多液暗区。(07023330)腹部及胸部立位片：左侧液气胸，肺压缩约20%,屮至大量积液，左下肺感染,心影增大。腹部未见到肠穿孔及肠梗阻等表现。立即请胸外科会诊建议行胸部CT检查。44770)胸部CT平打：左侧液气胸，肺组织压缩25%,左肺不张待排。慢性支气管炎并感染，心影及纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。主动脉硬化。右侧胸膜增甲。请讨论诊断和胸痛的相关诊治思路2007-1-248：30转入胸外科行左胸腔闭式引流术引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。之后复查肺部CT并进

7、一步行食管碘水造影DA。(2904)食管碘水造影DA：左侧胸腔人量积液，纵隔及气管向右侧移位。食管下端距喷门约3CM处破裂，痿II窦约6.5mm,大量造影剂漏入左侧胸腔。诊断：食管下端破裂，漏入左侧胸腔。教师讲解：B发性食管破裂(SpontaneousRuptureofEsophagus)是指I大I管腔内压力骤增，致使邻近横腑上的食管全层纵行撕裂。健康人突然发生食管破裂，因多数发生于饮酒、呕吐Z后，食管壁全层破裂，故有人称之为呕吐后食管破裂。有时与胃酸分泌有关系，有人称之为食管消化性穿孔。为了区别器械损伤等外伤性穿

8、孔，有人称之为非外伤性食管穿孔。又称Boerhaave综合征、口发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂等。本病男女之比约为5:1发病年龄多于50—60岁发病。口发性食管破裂为一凶险急症，若不治疗，48小时内死亡率为100%。绝大多数病人发病前冇饮酒和饱餐后呕吐的经历，所以呕吐仍为最重要的发病原因。呕吐动作是复杂的牛理活动，既有体神经也有内脏神经参与，结果是将胃内