急性腹痛的诊断思路

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1、急性腹痛的诊断思路刘迎丽1邱新平2史晓绮2（1辽宁省阜新市矿业集团总医院消化内科123000）（2辽宁省阜新市中心医院消化内科123000）【摘要】急性腹痛是临床常见的急症之一，病因复杂多样，涉及内科、外科及妇产科等多学科、多专业疾病。要求临床医生在短时间内，结合有关检查迅速做出准确判断：内科腹痛还是外科腹痛，包括妇科腹痛，因后者多需急诊手术治疗。内科腹痛中需判断出腹内疾病还是腹外疾病致腹痛。及时准确的诊断及鉴别诊断决定病人治疗及愈后。故详细采集病史、认真细致体格检查，必要的辅助检查，是诊断、鉴别诊断的依据。【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085

2、（2014）15-0081-02急性腹痛是各种原因引起腹腔内外脏器的病变而表现出腹部急性疼痛。病因复杂多样，涉及内科、外科及妇产科等多学科、多专业疾病。及时准确的诊断及鉴别诊断决定病人治疗及愈后。通过学习，结合多年临床经验，对急性腹痛的诊断思路做出以下总结，与大家共同分享。1病史：1.1年龄：不同年龄段，腹痛病因各有不同。青壮年多见急性胃肠炎、急性阑尾炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、消化道穿孔、腹部外伤致脏器破裂出血等;中老年人多见于胆囊炎、胆结石，肠梗阻、胃肠道肿瘤、肝癌、急性心肌梗死等。年轻女性可见引起急性腹痛的妇产科疾病：如急性附件或盆腔炎、异位妊娠或破裂、子宫破裂、穿孔、痛经

3、等［1］。1.2起病方式：急骤起病，开始即疼痛剧烈，多为实质脏器破裂、胃肠道穿孔、急性梗阻、重症胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫外孕破裂等。腹痛开始较轻，逐渐加重，多为炎性病变。1.3疼痛部位：一般来说，最早发生腹痛及压痛最明显的部位就是发生病变的部位。而早期阑尾炎是个例外，见表1。腹痛部位的鉴别诊断[2]1.4发病诱因：外伤后突发剧烈腹痛，应考虑腹腔脏器破裂；剧烈运动后突然出现腹痛考虑肠扭转、尿路结石；既往冇消化道溃疡病史，突发剧烈腹痛，应考虑消化性溃疡并急性穿孔；暴饮暴食或大量饮洒后出现中山腹痛应考虑急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症。1.5伴随症状：（1）发热：先发热后腹痛多为急性炎症

4、；先腹痛后发热多为外科或妇产科疾病，常需要手术治疗，如急性消化道穿孔、腹膜炎症、肠梗阻、内脏破裂出血等。若急性腹痛伴发冷、寒战、高热,，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎、腹腔脏器的化脓性病变，下肺炎症或脓肿等。（2）呕吐：急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎等；非腹腔内疾病如糖尿病酮症酸中毒等。（3）排便异常：急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎及阑尾炎等可出现腹泻。溃疡性结肠炎、坏死性肠、急性缺血性肠病可出现便血。肠梗阻等可出现排便困难、便秘。（4＞腹胀：多见于幽门梗阻、急性胃扩张、肠梗阻、尿潴留等。（5）黄疽：右上腹部痛伴黄疽多为肝、胆系统炎症、结石或肿瘤；中上腹或左中腹痛伴黄疽多为胰腺（炎症、结

5、石、肿瘤或脾脏病变（如脾梗死等）。（6）排尿异常：膀胱刺激征或血尿多见于急性泌尿道感染、结石嵌顿、部分阑尾炎、盆腔脓肿等。1.6既往史：包括与急性腹痛有关的手术史月经史、外伤史及奋害物质接触史等。（1）冇些疾病可反复急性发作：如胆囊炎、胆囊结石、消化性溃疡等；慢性阑尾炎等可以急性发作。上述疾病也可能是本次发病的首发症状。（2）手术史：如考虑肠梗阻引起急性腹痛，腹腔脏器术后导致肠粘连是其发病原因。（3）月经生育史：生育年龄的女性患者闭经II发生急性腹痛应考虑异位妊娠、早期流产、若伴有休克,砬高度怀疑异位妊娠破裂内出血的可能。未婚女性患者也需仔细询问月经史，急性腹痛不能除外子宫外孕、

6、黄体破裂等急腹症。2査体腹部查体是重点，要注意生命体征同吋兼顾其他部位的查体。暴露全腹部，通过腹部查体，有经验的医生也可判断出是内科腹痛，还是外科腹痛，大体上可判断出病变的组织和器官。几年前，消化科收治一位老年女性病人，右上腹疼痛10天，曾反复多次行相应化验检查、心电图及腹部彩超、CT及胸片等检查未发现异常。入院后，经仔细查体，于右侧乳房下方发现疱疹，经会诊确诊为带状孢疹，治疗后好转出院。3辅助检查入院后每个病人行血尿粪便常规检查，同时行肝功、肾功能检查、淀粉酶、血糖酮体检査。常规行心电图检査、胸、腹部X线检查；腹部彩超检查；必要吋腹部CT检查，协助诊断。4根据腹腔内、外疾病所致

7、急性腹痛的不同特点，快速判断出内科腹痛、外科腹痛包括妇科腹痛（需立即手术疾病）及腹外疾病致急性腹痛。4.1内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点（1）腹痛可轻可重，短期内病情无恶化，如急性胃肠炎。⑵症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检査腹部体征不显著，腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。4.2外科或妇科疾病所致急性腹痛的特点（1）腹痛突然发作、剧烈、发展迅速，若不及吋处理，短期内病情常急剧恶化，导致死亡。（2）表情痛苦、呻吟、大汗，面色苍白，辗转不安等表现。（3）可冇腹膜