急性腹痛的诊断思路

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1、平安医院褚鸷急性腹痛的诊断思路腹痛作为一个症状，在急诊是常见的，急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的。它涉及多个科室，同一疾病的不同阶段或同一种疾病发生在基础情况不同的病人也有不同的临床表现；它不仅是腹部器官组织疾病的表现，也可为非腹部脏器的病变，甚或是全身疾病以腹痛表现出来，常使正确诊断受到干扰。急诊科医生，除应有全面知识，人体统一体观点，科学临床思路。在对急性腹痛进行诊断过程中，必须掌握一个正确的诊断步骤，并在诊断中养成对所有的资料结果进行综合判断和逻辑分析的思路。掌握正确处理问题的方法。疼痛的产生有赖于与致痛刺激，疼痛感受器，痛觉传入纤维及痛觉中枢，各环节的协调统一，缺一不可

2、。腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部分。二者不但在神经支配上不同，在痛觉感受器和神经传导上也不同。内脏痛的特点，首先，腹腔内脏的痛觉感受器部位与其传入纤维进入脊髓的节段有关；其次，内脏痛的定位与腹部脏器的胚胎来源关系密切。腹壁的痛觉感受器主要位于壁层腹膜肠系膜根部，小网膜及隔及周边部对牵拉、膨胀等敏感外，对化学性刺激尤其是H﹢、K﹢，胃酸，胆汁，胰液和炎性介质等致痛刺激的感受要比内脏的感受器更敏感。腹壁痛的特点疼痛尖锐，程度剧烈，范围清晰，定位准确，能从腹痛的感受部位上较准确地反映疼痛的脊髓节段。此种腹痛还因咳嗽、深呼吸或翻身移动等动作而使之加重，故也称作腹膜刺激性疼痛。

3、牵涉痛：是指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象。转移痛：是指随着病情发展而出现从内脏痛向腹壁痛转变的现象。急性腹痛常见病因一消化系本身病变●胃肠急性胃炎胃肠炎消化性溃疡消化性溃疡穿孔小肠、大肠梗阻肠穿孔肠扭转Meckel憩室炎憩室炎Boerhaave综合症炎性肠疾病Mallory-Weiss综合症肠系膜腺炎嵌顿疝阑尾炎肠结核肿瘤●肝胆胰急性胆囊炎急性胆管炎胆绞痛肝脓肿肝肿瘤破裂急性胰腺炎●胸部肺炎及胸膜炎肺脓疡肺栓塞心绞痛心肌梗塞●脾脾栓塞脾自发性破裂脾周围炎二消化系以外疾病●泌尿系输尿管结石肾绞痛急性肾盂肾炎急性膀胱炎急性前列腺炎

4、尿潴留膀胱破裂肾梗塞睾丸炎睾丸扭转●腹腔血管主动脉、腹腔动脉瘤破裂急性缺血性结肠炎肠系膜血栓形成●腹腔、腹膜腹腔内脓肿、隔下脓肿原发性腹膜炎结肠性腹膜炎●妇产异位妊娠破裂卵巢肿瘤扭转卵巢囊肿破裂急性输卵管炎痛经子宫内膜异位症盆腔肿瘤●其他化学毒物如砷、铅中毒药物过敏糖尿病酮症酸中毒紫质病带状疱疹卟啉症脊柱关节所致神经根炎功能性腹痛腹痛的诊断思路对于各种腹痛，通过详细询问病史，认真查体以及有针对性的实验室、影象检查，初步明确是急性炎症性、内脏严重缺血绞窄性、内脏梗阻性和内脏穿孔、大血管破裂性腹痛，及时发现危胁生命的病因，果断采取手术或非手术的有效治疗措施。腹痛病史体检发热非炎症炎症黄疸（肝胆胰

5、病变）压痛部位部位下腹盆腔中腹上腹（肠、血管、中毒）（肠、泌尿、生殖）（胃肠、肝胆胰脾、胸）梗阻━腹平片━无━粪━有━WBC（↑）结石肿瘤RBC（+）━尿OB(＋)━━出血检查（含剖腹探察）凡发病前没有任何征兆，突然提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等，而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。一、仔细询问腹痛的详细经过●腹痛发作的缓急程度●腹痛是在1—2h内从原来程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈收缩

6、引起的绞痛。▲起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。●腹痛的性质▲持续性钝痛是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式.▲位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。▲小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。▲由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管

7、发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。●各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。▲例如溃疡病性腹病常为腹部“疼痛性不适”。▲急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛；▲主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为“火烧样”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。▲痉挛性绞痛，虽然很痛苦