胸痛的诊断思路

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1、胸痛的诊断思路宫海华(内蒙古林丙县医院心内科025250)【摘要】胸痛是一种常见的临床症状，根据危险性不同，胸痛分为高危胸痛和低危胸痛。高危胸痛的临床表现和诊断要点。常见的低危胸痛的特点。【关键词】高危胸痛低危胸痛诊断要点辅助检查【中图分类号】R441【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)01-0059-02胸痛的危险分层胸痛可由胸部、腹部和颈部等的很多疾患引起，根据危险性不同，胸痛分为高危胸痛和低危胸痛。1.高危胸痛1.1急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)是以冠状动

2、脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或侵蚀(erosion),继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。胸痛特点：典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感,可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射。辅助检查：(1)心电图：心电图诊断ACS的一线诊断工具。必须注意的是心电图的演变过程对于ACS的诊断具有更为重要的意义。(2)心肌损伤标志物:目前CK-MB己不再作为诊断AMI的金标准，心肌肌钙蛋白具

3、有高度的特异性敏感性。(3)超声心动图:AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。(4＞冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，是最重要也是最后一项检查。(5)放射性核素检查：辐射相对较高，尤其年轻女性致癌风险较大。1.2主动脉夹层(aorticdissection，AD)动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强奋力的血液冲击，循环中的血液通过裂U进入主动脉壁内，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。诊断要点：（1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛；胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，

4、（2＞两上肢的血压和脉搏可有明显差别，（3）类似“动脉栓塞”表现（冇吋夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关，脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及）；（4）有高血压及动脉粥样硬化病史，且大多入院吋血压均较高，（5）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音；（6）主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。辅助检查：确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是：CT血管造影（CTA），磁共振检査（MRA）或是直接的数字剪影血管造影（DSA）。另外，胸片可发现中上纵膈影增宽，或主动脉影增宽

5、。奋吋超声检查可显示真、假腔的状态及血流情况，其敏感性和特异性均不如CTAo1.3急性肺栓塞（APE）肺栓塞基本有四个临床症候群：①急性肺心病：突然呼吸闲难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者；②肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩檫音或胸腔积液；③“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状；④慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全。辅助检查：（1）心电图：多在发病后即刻出现心电图改变，并呈动态变化。约50%的患者表现为VI〜V4的ST-T改

6、变，其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等，经典的SIQlIlTm仅在10%的急性PE中出现。（2）动脉血气：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大。⑶胸部X线平片：65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出。（4）D-二聚体（D-dimer,D-D）检测：D-D检测作为PE的首选筛选试验已得到公认。（5）超声心动图(UCG)：UCG能发现PE引起的右心室负荷过重改变，右室壁局部运动幅度降低，右心室和/或右心房扩大，室间隔左移和运动异常。(6)肺通气/灌注(V/Q)显像：V/Q显像诊断PE的标准是肺叶、

7、肺段或多发亚肺段显现灌注缺损。(7)螺旋CT:螺旋CT可清晰探测到位于肺动脉主干、叶、段肺动脉内的栓子。表现为肺动脉内充盈缺损及血管截断。(8)核磁共振成像(MRI):普通MRI可显示段以上肺动脉内栓子。⑼肺动脉造影(PA>:PA为目前诊断PE的金标准。直接征象为肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断，间接征象为造影剂流动缓慢，局部低灌注,静脉冋流延迟等。(10)深静脉血栓(DVT)检查：50〜60%的下肢DVT可发生PE，而尸检资料显示80〜90%PE栓子来源于下肢DVT。1.4气胸临床表现为突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓

8、或腹部，类似AMI或急腹症，胸痛常为针刺样或刀割样。X线检查是诊断气胸的重要方法，胸片上大多有明确的气胸线，大量气胸吋可见纵隔、心脏向健侧移位。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺