胸部检查(六)心脏检查-视诊

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胸部检查（六）心脏检查■视诊心脏检查（examinationofheart）^对心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊等检查。対判断有无心脏病以及心脏病的病因、性质、部位、程度等均具有重要意义，侮位医生必须熟练掌握。因为只冇通过细致准确的心脏检查，才可得出正确的诊断，并对某些诊断不明的心血管疾患进一步选择相应的辅助检查。切忌过分依赖心电图、超声心动图、X线、心导管等器械检查而忽视或不重视心脏的视、触、叩、听检查。心脏检查吋的注意事项：1•町根据病情需要采取仰卧位、半卧位或坐位。2受检者应充分袒露胸部，绝不可隔着衣服进行检杏。3.身体勿左右倾斜，以免影响心脏的位置。4.环境安静，光线最好是來源于左侧，室温不低于20°Co5.检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查。6•如为重症患者，应尽量减少活动，保持安静、舒适的体位。一、视诊（一）心脏视诊方法 受检者取仰卧位，检查者站立或蹲在患者的右侧，视线与胸廓同高。仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，心尖搏动的位置和范围U心脏视诊1.受检者取卧位，头部和躯干抬高15〜30度；2医生应站在病人右狈9,先观察体位、呼吸、皮肤、胸廓外形等一般检查；3.医生两眼与病人胸丿郭同高，以便观察心前区界常搏动和隆起；4.当发现界常时，检查者站在床尾，取切线方向观察有助于发现搏动最强处。（二）心前区隆起与凹陷正常人心前区（相当于心脏在前胸壁上的投影）•右侧相应部位对称，无界常隆起及H陷。异常改变：1.先天性心脏病或儿童时期思风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增人，尤其是右室增人时，使疋在发育中的左侧前胸壁向外隆起。 1.大量心包积液时，心前区胸壁向外膨隆，外观显得饱满（特别是肋间隙）。2.鸡胸和漏斗胸，心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。（三）心尖搏动（apicalimpulse）在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5〜1・0cm处，与第一心音一致出现的向外搏动，即为心尖搏动。对于微弱的搏动，检查者的双眼应在病人胸廓表面切线方向上观察。1.正常人心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间、锁骨中线内侧0.5〜1cm处，其搏动范围直径约为2〜2.5cm。有相当一部分人如过胖或女性有悬垂乳房等，心尖搏动不易看到，常需触诊才能确定。检查时应注意心尖搏动的节律、速度、部位及性质。注意不要把心尖搏动与心脏收缩期出现的胸壁牵缩相混淆，后者的血积较大，多在心尖与胸骨之间。2.心尖搏动的改变包括位置、强弱及范围的改变。⑴心尖搏动位置的改变1）生理条件下，心尖搏动的位置可因体位和体型不同冇所变化。女口：%1仰卧时，心尖搏动略上移。%1左侧卧位，心尖搏动可左移2〜3cm0%1右侧卧位可向右移1.0〜2.5cmo%1小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4肋间。%1瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。2）引起心尖搏动移位的病理因素:%1心脏疾病左室增大时，心尖搏动向左下移位；右室增大时，心尖搏动向左移位，其至可稍向上，但不向卜移位；左、右室增人时，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩人；右位心时，心尖搏动在胸骨右缘笫5肋间。 %1胸部疾病凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可致心尖搏动移位.如：一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随Z稍向健侧移位。•侧肺不张或胸膜粘连,纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应变化。%1腹部疾病大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏横位，可使心尖搏动位置上移。（2）心尖搏动强度及范围的变化1）生理情况下%1胸壁增厚（如肥胖、乳房大等）或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小。%1胸壁薄（如消瘦、儿童等）或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。%1在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也对增强。2）病理情况下%1心尖搏动增强（apicalpulsationincrease）指心尖搏动强而有-力，其范I韦I肓径人于2cmo见于各种原因所致的左心室肥大（如高血压性心脏病、贫血性心脏病、风湿性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等）、甲状腺功能亢进、发热、贫血等。%1心尖搏动减弱（apicalpulsationdecrease）指心尖搏动微弱无力、范围小、甚至不能触及者。见于心包积液、肺气肿、左侧胸腔积液或气胸及严重休克时；心肌炎及心肌病等在急性心脏扩张时，心尖搏动减弱且较弥散。%1负性心尖搏动（inwardimpulse）指心脏收缩时心尖区胸樂内陷者。此现象乂称Broadbent征。见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时。在右心室明显肥人时，因心脏顺钟向转位,亦可出现。 （四）心尖区以外的异常搏动1.胸骨左缘第2肋间搏动见于肺动脉扩张或正常青年人。搏动在胸骨左缘第3〜4肋间，多示右宗肥大。2剑突下搏动见于各种原因引起的右室肥大，亦可见于腹主动脉瘤。鉴别方法是：病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放于剑突下,指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心宗搏动;如搏动冲击掌而且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤或主动脉腹部搏动。