心绞痛贴膏治疗冠心病不稳定型心绞痛（痰浊血瘀型）的临床疗效观察

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辽宁中医药大学学位论文独创性与真实性声明本人郑重声明：在我呈交的学位论文中，本人经研究所得的数据、原理、结论等一切内容均真实，且经本人认真核对无误；我呈交的与学位论文相关的资料（原始记录、照片、录像片、检查化验报告单等）确为完整的学位论文研究中的原始资料，本人没作任何修改；我呈交的学位论文是我本人在指导教师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中没有其他人已经发表或撰写过的研究成果，其他人对我完成此论文的帮助以及对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确说明并表示谢意。我呈交的学位论文及与该论文相关的资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。学位论文作者签名＿＿＿＿＿日期：年月日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解辽宁中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的印刷版和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权辽宁中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）学位论文作者签名＿＿＿＿＿学位论文导师签名＿＿＿＿＿日期：年月日 目录一、摘要中文摘要..............................................................1英文摘要..............................................................2二、英文缩略词表..........................................................4三、正文前言..................................................................5材料与方法............................................................6实验结果（附论文图片）...............................................14讨论.................................................................16结论.................................................................21四、本研究创新性的自我评价...............................................22五、参考文献.............................................................23六、附录综述.................................................................24个人简介.............................................................37在学期间科研成绩.....................................................38致谢.................................................................39 摘要目的：观察心绞痛贴膏穴位贴敷法治疗冠心病不稳定型心绞痛（痰浊血瘀型）的临床疗效。资料与方法：选取符合病例纳入标准的80例冠心病不稳定型心绞痛（痰浊血瘀型）患者，随机分为对照组和治疗组各40例。对照组应用常规西药治疗，治疗组在对照组治疗基础上加心绞痛贴膏穴位外敷，2周为1疗程。2周后观察每组患者中医证候及心绞痛症状的改善情况、硝酸甘油用量、心电图缺血状态及血脂变化情况。结果：1.心绞痛疗效比较：治疗组明显优于对照组，两组对比有明显差异（P<0.05）。2.中医症候疗效比较：治疗组明显优于对照组，组间对比有明显差异（P<0.05）。3.心电图疗效比较：治疗组和对照组总有效率分别为85.00%和62.50%，两组对比有明显差异（P<0.05）。4.硝酸甘油停减情况比较：治疗组和对照组停减率分别为92.50%和70.00%，两组对比有明显差异（P<0.05）。5.血脂变化比较：治疗组组内治疗前后比较TC、TG、HDL-C、LDL-C存在明显差异（P<0.05），对照组组内治疗前后比较存在明显差异（P<0.05），组间比较亦存在明显差异（P<0.05）。结论：1.心绞痛贴膏穴位贴敷联合西药与单纯西药相比治疗不稳定型心绞痛（痰浊血瘀型）疗效更好，主要体现在中医临床证候、心绞痛症状、心电图缺血状态的改善，硝酸甘油用量的减少以及血脂水平的改善。2.心绞痛贴膏穴位贴敷法临床疗效肯定、安全可靠、无副作用、简单易行。关键词：心绞痛贴膏、不稳定型心绞痛、痰浊血瘀、临床疗效观察。-1- AbstractPurpose：Toobservetheanginaadminstrationofacupointstickingmethodforthetreatmentofunstablecoronaryheartdiseaseangina(phlegmturbidityandbloodstasistype)ofclinicalefficacy.Materialandmethod：80casesofcoronaryheartdiseaseunstableangina(phlegmturbidityandbloodstasistype)patientswererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup,with40casesineachgroup.Thecontrolgroupreceivedroutinetreatment,thetreatmentgroupwithanginaplasteracupointgrouponthebasisofsticking,2weeksfor1courses.2weekslater,observetheimprovementofsymptoms,symptomsofanginapectoris,thedosageofnitroglycerin,ECGandbloodlipidchangesineachgroup.Results：1.Comparisonoftheanginapectoriscurativeeffect:anginapectorisadminstrationoftreatmentgroupwasbetterthancontrolgroup,andthetwogroupshaveobviousdifference(P<0.05).2.ComparisonofTCMsymptomscurativeeffect:anginapectorisadminstrationoftreatmentgroupwasbetterthancontrolgroup,andthetwogroupshaveobviousdifference(P<0.05).3.Comparisonofecgcurativeeffect:anginapectorisadminstrationoftreatmentgroupandcontrolgrouptotaleffectiveratewere85.00%and62.50%respectively,andthetwogroupshaveobviousdifference(P<0.05).4.Comparisonofnitroglycerinstoppedreductionsituationcomparison:anginapectorisadminstrationoftreatmentgroupandcontrolgroupreducedrateof92.50%and70.00%respectively,andthetwogroupshaveobviousdifference(P<0.05).5.Thechangesofbloodlipid:inthetreatmentgroupbeforeandaftertreatmentbetweenTC,TG,HDL-C,LDL-C,theresignificantdifference(P<0.05),controlgroupbeforeandaftertreatment,thereissignificantdifference(P<0.05),betweenthegroupsalsoexistsignificantdifference(P<0.05).-2- Conclusion：1.Anginapectorisplasteracupointpastedressingcombinedwithwesternmedicineandsimplewesternmedicineinthetreatmentofunstableanginapectoris(stagnationofphlegmandbloodstasistype)hasbetterefficacycompared,mainlyreflectedinclinicalsyndromesoftraditionalChinesemedicine,symptomsofangina,improvementofischemiaelectrocardiogram,nitroglycerindosagereductionandbloodlipidlevelsimproved.2.Anginaplasteracupointapplicationclinicalcurativeeffect,safeandreliable,nosideeffect,simpleandeasy.Keyword：Tiegaoangina,unstableangina,phlegmandbloodstasis,clinicalobservation.-3- 英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称UAUnstableangina不稳定型心绞痛SAStableanginapectoris稳定型心绞痛AMIAcutemyocardialinfarction急性心肌梗死TCTotalcholesterol总胆固醇TGTriglyceride甘油三酯HDL-CLowdensitylipoprotein-chol高密度脂蛋白LDL-CHighdensitylipoprotein低密度脂蛋白-4- 正文前言冠心病，是心脏疾病中多发的一种类型，也是对人类生命安全构成严重威胁的一种多发病，我科每天都有大量冠心病患者入院，该病的发病率在全球范围内每年都呈明显的上升趋势。UA是介于SA和AMI之间的一种常见的急性冠脉综合征，其临床状态及病变过程极其复杂多变，并且极其不稳定，有进行性恶化的趋势，极易发展为AMI或猝死，应给予总够重视，每年因不稳定型心绞痛住院的患者呈上升趋势，好发人群多在45以上，且男性多于女性。现代医学对冠心病UA的认识有了很大提升并且研究成果显著，在治疗上也具有一定的优势。西医内科方面以抗血小板、抗凝、改善心肌供血以及稳定斑块等治疗为主，外科方面以介入治疗、血管重建手术为主要治疗手段。但临床上会出现患者对长期服用的药物产生耐药性、介入手术费用昂贵、术后支架再狭窄及复发率高等一系列问题。中医学对不稳定型心绞痛的认识及治疗已有了丰富的经验积累，许多行之有效的方法被广泛应用，穴位贴敷就是其中一种中医外治之法，此法是通过皮肤将药物有效成分渗透入体循环，从而发挥药物的功效。无毒性、高效性、简便性、易行性是穴位贴敷疗法具备的四大特点，因此该法在临床上得到了广大患者的高度认可。心绞痛贴膏是我科近年来治疗冠心病UA（痰浊血瘀型）的代表贴敷药物，其以中医经络理论为基础，将药物加工成药膏制剂并外敷在特定腧穴上，通过经络将贴敷药物送到并刺激病变的组织器官从而达到治疗心绞痛的目的。本研究应用心绞痛贴膏穴位贴敷法，并选择冠心病不稳定型心绞痛（痰浊血瘀型)患者作为观察对象，主要比较治疗前后此类患者中医证候、心绞痛症状、硝酸甘油服用量、心电图缺血状态以及血脂的变化情况，并且进一步探讨其治疗冠心病不稳定型心绞痛的作用机制。-5- 材料与方法一．临床资料（一）病例来源本实验研究纳入的病例均来源于2015.05-2016.01在辽宁中医药大学附属医院心内科病房住院的冠心病UA（痰浊血瘀型）患者，所有病例数据均真实可靠。（二）病例选择1.诊断标准1.1西医诊断标准：(参照2000年中华医学会心血管病学分会《不稳定型心绞痛诊断和[1]治疗建议》)初发劳累型心绞痛：病程在两个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。恶化劳累型心绞痛：病情突然加重，表现为在同样条件下及同等程度劳累时，所诱发的胸痛次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低。按加拿大心脏病学会劳累型心绞痛分级(CCSCI-IV)加重I级以上，并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状作用减弱，病程在两个月之内。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月以内。梗死后心绞痛：指AMI发病24小时至一个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发作的心绞痛，发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。1.2不稳定型心绞痛临床危险度分层标准：见表1(参照2000年中华医学会心血管病学[1]分会《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》)-6- 表1发作时ST段组别心绞痛类型持续时间肌钙蛋白T或I下降幅度初发、恶化劳累型低危险组≤1mm＜20min正常无静息时发作A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无中危险组发作者（多由劳累型心绞＜1mm＜20min正常或轻度升高痛进展而来）B：梗死后心绞痛A:48小时内反复发作高危险组静息心绞痛＞1mm＞20min升高B:梗死后心绞痛注:(1)陈旧性心梗患者其危险度分层上调一级，如果心绞痛是非梗塞区缺血所致患者应视为高危组；(2)左心室射血分数(LVEF)小于40%，应视为高危组；(3)若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压(收缩压小于90mmHg)，应视为高危组；(4)当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类，例如：心绞痛类型为低危组，但ST段压低大于1mm应视为中危组。[2]1.3中医诊断标准：参照2002年《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》拟定。1.3.1胸痹心痛诊断：（1）胸部闷痛，甚则胸痛彻背；（2）轻者可无胸痛症状，或仅感胸闷、憋气、呼吸不畅；1.3.2中医辨证标准（痰浊血瘀证）：主症：胸痛胸闷。次症：倦怠乏力，咯吐痰涎，肢体困重，体形肥胖。舌脉：舌体胖大，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，苔浊腻或白腻，脉弦涩或弦滑。主症具备，且次症具备2项以上，结合舌象、脉象，即可诊断。-7- 2.病情分级和症状记分2.1心绞痛分级标准：参照2002年《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》[2]制定。Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制，如在正常条件下常速步行3-4站（3-4华里），上三楼、上坡等引起心绞痛。Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行1-2站（1-2华里），上二楼、小坡等引起心绞痛。Ⅳ级：轻微体力活动（如在室内缓行）引起心绞痛，严重者休息时也发生心绞痛。Ⅴ级：病人疼痛发作次数及程度均比较重，不列为本试验观察计划。2.2心绞痛记分标准2.2.1发作次数0分:无2分:每周发作2-6次4分:每日发作1-3次6分:每日发作4次以上2.2.2持续时间0分：无2分：每次疼痛持续≤5分钟4分：每次疼痛持续>5分钟<10分钟6分：每次疼痛持续≥10分钟2.2.3疼痛程度0分:无2分:较日常活动重的体力活动可引起，日常活动不受限4分:日常体力活动可引起，日常活动稍受限6分:较日常体力活动轻的体力活动可引起，日常活动明显受限2.3中医症状记分标准2.3.1胸痛-8- 0分--无1分--发作时经休息即缓解不影响日常生活2分--发作时需药物治疗，缓解后可继续正常活动3分--发作频繁，影响日常生活活动（如穿衣、进食、散步、大便可诱发症状）2.3.2胸闷0分--无1分--轻微胸闷2分--胸闷明显，有时叹息样呼吸3分--胸闷如窒，叹息不止2.3.3心悸0分--无1分--偶发心悸，可自行缓解2分--频繁发作，仍可坚持工作3分--心悸持续不缓解，影响正常生活和工作2.3.4气短0分--无1分--一般活动后气短2分--稍活动后气短3分--平素不活动亦感气短喘促2.3.5体虚乏力0分--无1分--精神不振，无力，可坚持日常活动2分--精神乏力，全身无力，勉强坚持工作3分--精神气力严重疲乏，难以坚持日常活动3.病例纳入标准符合冠心病UA中西医诊断标准及中医证候（痰浊血瘀型）诊断标准，危险度分层均属低、中危险组，年龄在40-80岁之间，并签署知情同意书，且不在排除病例之内者。4.病例排除标准4.1经诊断确诊为冠心病SA患者或AMI、重度神经官能症、甲亢、更年期综合症、颈椎-9- 病、胆心病、胃及食管返流所致胸痛患者。4.2合并重度高血压（III级）、重度心肺功能不全、重度心律失常(房颤、房扑、阵发性室速、室上速、病窦等)患者。4.3合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、血液病、恶性肿瘤、精神病患者。4.4合并周围血管病、栓塞性疾病、脑卒中、高热、感染或自身免疫疾病者。4.5年龄40岁以下或80岁以上患者，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者。5.终止试验标准5.1不能配合治疗者5.2治疗过程中突发病情恶化，如明显心绞痛、晕厥、呼吸困难5.3治疗过程中出现其他严重并发症者6.病例的剔除与脱落进入实验后病人因身体原因不能继续治疗者，或因用药无效自动停止者，或突然出现其他严重事故,出现药物副作用或心理上无法继续接受用药者均视为脱落病例。统计分析时,出现不良反应者纳入不良反应的统计;因用药无效自行脱落者,则纳入疗效分析的统计。（三）一般资料：入选病例80例，年龄在40-80岁之间，男37例，女43例。按患者就诊先后顺序，根据随机数字表法，将患者分为治疗组和对照组各40例，其中治疗组男18例，女22例，平均年龄64.23±9.89岁，对照组男19例，女21例，平均年龄62.93±10.64岁。1.两组患者性别比较：见表2表2（例）组别例数男性女性治疗组401822对照组401921注：两组患者性别经卡方检验，无显著性差异（p>0.05），具有可比性。2.两组患者年龄比较：见表3表3（岁）组别例数40-5051-6061-7071-80治疗组40491710对照组40611167-10- 注：两组患者年龄经卡方检验，无显著性差异（p>0.05），具有可比性。3.两组患者病程比较：见表4表4（例）组别例数＜3年3-5年＞5年治疗组4061420对照组4071122注：两组患者病程经卡方检验，无显著差异（p>0.05），具有可比性。两组患者除在年龄、性别、病程上无显著差异外，在原发病、心绞痛分级以及其他症状、体征方面亦无明显差异（P>0.05），均可进行对比。二.研究方法1.治疗方法1.1对照组：单硝酸异山梨酯片（欣康）40mg日一次口服，阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）0.1日一次口服，硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mg日一次口服，琥珀酸美托洛尔片（倍他乐克）23.75mg-47.5mg日一次口服，阿托伐他汀片（立普妥）20mg日一次口服。1.2治疗组：在对照组治疗基础上选取双侧内关、膻中、心腧、足三里为主穴，配以丰隆穴进行心绞痛贴膏穴位贴敷，用医用胶带固定，每日1次，每穴1贴，每次1-2h，14天为1疗程。本方研制过程：由我院王凤荣教授选取川芎、丹参、麝香、乳香、苏合香等中药，将中药的醇提取物和水煎浓缩干燥中药及部分中药细粉和基质促渗剂混合，制成膏药。本方由我院药理基地制备，一贴含生药6克。每日详细记录该贴膏对两组患者的效果及副作用，如病人心绞痛症状不缓解或进一步发展甚至出现其他致命作用则立即停止试验。心绞痛突然发作时可舌下含服硝酸甘油作为临时处理。2.观察指标2.1中医临床证候2.2心绞痛症状2.3硝酸甘油停减情况2.4心电图变化-11- 2.5血脂变化3.疗效评定标准3.1中医临床证候疗效判定标准：参照2002年《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究[2]指导原则》拟定。疗效指数（n）=(疗前总积分-疗后总积分)／疗前总积分×100%显效：n≥70%有效：30%≤n＜70%无效：n＜30%3.2心绞痛疗效判定标准：参照2002年《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原[2]则》拟定。显效：I、II级心绞痛症状消失或基本消失，不用服用硝酸甘油/原有III级心绞痛程度较之前降低二级以上者有效：I级心绞痛症状较疗前发作次数、程度、时间有明显减轻/II级、III级心绞痛程度较之前降低Ⅰ级以上者无效：心绞痛症状较治疗前不变加重：心绞痛症状较治疗前加重一级在综合疗效判断时，若心绞痛等主要症状与心电图疗效两者不一致时，应以疗效低的结果为综合治疗。3.3心电图疗效判定标准：参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会[3]《冠心病心绞痛及心电图疗效标准》制定。显效：心电图S-T恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”。有效：S-T段降低，以治疗后回升0.05mV以上，但未达正常水平，在主要导联倒置T波变浅（达25%以上者）；或T波由平坦变为直立，房室传导阻滞改善者。无效：心电图基本与治疗前相同。加重：S-T段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深（达25%以上），或直立T波变平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。3.4硝酸甘油停减率=（停药例数+减药例数）/总例数×100%停药：治疗后完全停用硝酸甘油-12- 减药：治疗后较治疗前硝酸甘油服用量减少50%以上不变：治疗后较治疗前硝酸甘油服用量减少不足50%加量：治疗后硝酸甘油服用量增加4.数据分析2计量资料应用t检验，计数资料应用x检验，等级资料应用秩和检验，分析两组患者各项指标的差异性，p>0.05无统计学意义，P<0.05存在明显差异，P<0.01存在显著性差异。各统计计算通过SPSS17.0软件完成。-13- 实验结果1.两组患者心绞痛症状疗效比较：见表5表5（例）组别例数显效有效无效加重总有效率（%）治疗组4015205087.50%对照组4081913067.50%表5结果显示：治疗并观察两周后，经统计学处理，治疗组与对照组有明显差异（P<0.05），说明在心绞痛症状疗效比较上，治疗组优于对照组。2.两组患者中医证候疗效比较：见表6表6（例）组别例数显效有效无效加重总有效率（%）治疗组4018193092.50%对照组4091714065.00%表6结果显示：治疗并观察两周后，经统计学处理，治疗组与对照组有明显差异（P<0.05），说明在中医证候疗效比较上上，治疗组优于对照组。3.两组患者心电图改善情况比较：见表7表7（例）组别例数显效有效无效加重总有效率（%）治疗组4014206085.00%对照组4071815062.50%表7结果显示：治疗并观察两周后，经统计学处理，治疗组与对照组有明显差异（P<0.05），说明在心电图的改善情况上，治疗组优于对照组。-14- 4.两组患者硝酸甘油停减率比较：见表8表8（例）组别例数停药例数减药例数不变加量停减率（%）治疗组4012253092.50%对照组4082012070.00%表8结果显示：治疗并观察两周后，经统计学处理，治疗组与对照组存在明显差异（P<0.05），说明在硝酸甘油停减情况比较上，治疗组明显优于对照组。5.两组患者治疗前后血脂变化情况：见表9表9（mmol/Lx±s）组别例数TCTGHDL-CLDL-C治疗组治疗前406.78±0.792.58±1.061.23±0.284.35±0.59治疗后406.27±0.771.97±1.051.61±0.273.24±0.57对照组治疗前406.75±0.682.57±1.011.22±0.364.31±0.73治疗后406.53±0.672.29±1.031.43±0.343.63±0.71表9结果显示：治疗并观察两周后，经统计学处理，治疗组治疗前后组内各项比较均有明显差异（P<0.05），对照组治疗前后组内各项比较均有明显差异（P<0.05），两组组间各项对比均有明显差异（P<0.05），说明在血脂水平改善上，治疗组优于对照组。-15- 讨论1.冠心病不稳定型心绞痛（痰浊血瘀型）病机研究不稳定型心绞痛归属于祖国医学“胸痹”、“心痛”范畴，“痹”即痞塞不通之意。[4]《黄帝内经》曰：“邪在心，则病心痛”，《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通”[4]，由此可看出本病病位在心，病机主要为心血瘀阻及血行不畅。该病病理性质属本虚标实，虚证包括：心气及心血亏虚、心阴及心阳不足，以及其他相关脏腑的亏虚，实证包括：血瘀、痰浊、寒凝、热蕴等，在本病发病过程中，常虚实夹杂，多证相互兼见。痰浊、血瘀是其中两个重要的致病因素同时也是本病病理产物，两者常相互兼杂致病，目前临床上冠心病UA患者各个证型中痰浊血瘀证居多。痰浊是指体内各个脏腑功能失调进而互相影响导致水液运行不畅、津液输布异常所产生的病理产物。痰浊证患者多因饮食失节，过食油腻之物，以致脾阳不足，无力推动体内水湿的运行，脾虚则痰生；或因吸烟导致肺宣发肃降功能失调则津液运行障碍以致聚集成痰；或因素体虚弱，肾气不足，肾阳虚衰导致肾气化异常则水道不得通调，气虚则水停，水停则生痰：亦或因肝气不舒，三焦气化不利导致水湿不运、聚集生痰。痰浊不仅与胸痹心痛有关，而且和肥胖、高脂血症有关，该类患者多体型偏胖、血脂偏高，与《黄帝内经》所记载之“肥人”、“膏人”想似。而瘀血是胸痹心痛的又一致病因素，也是导致胸痹心痛的直接原因，产生瘀血的原因有很多种，而本病证之瘀血主要源于痰浊，痰邪入脉，阻滞血脉，血运不通，瘀血渐生，痰瘀互结，从而致病。痰瘀虽是不同致病因素，但“津血同源”之说由来已久，二者均来自于水谷精微的运化，二者之间关系属于同源异流。《灵枢·邪客》曰：“津血调和，变化而赤为血”，更是说明了津血的关系，而痰瘀为津血不同表现形式，二者生理上同源，病理上则相互影响，痰浊、血瘀导致心脉阻滞不通，进而引发心痛。故现代医家认为，痰浊阻滞导致瘀血形成、瘀血反过来又影响痰浊的运化，痰瘀互结最终所致心脉阻滞不通是本病发生发展的主要病机。现代医学有很多学说从各个角度阐述了冠心病UA的发病机制，包括脂质浸润学说、血栓形成学说等，目前大多数现代医家支持“内皮损伤反应学说”，其提出冠心病多个致病因素共同作用于冠状动脉，从而使其内膜受损，最后导致冠状动脉粥样硬化的形成。袁肇凯研究发现：痰瘀阻络组与脾虚痰凝组患者血清TC、TG、LDL-C均比健康对照组和[5]非痰非瘀组患者高，HDL-C则相反，说明血脂异常是冠心病不稳定型心绞痛（痰浊血瘀型）发生发展的重要危险因素。-16- 2.心绞痛贴膏的组方原则及药理分析心绞痛贴膏以活血行气、开窍化痰、祛瘀止痛为基本治疗原则，中药基本组成：川芎，丹参，乳香，没药，麝香、苏合香等。各药药理分析如下：川芎，性味辛温，归肝胆、心包经，具备活血通经止痛的功效，主治头痛、胸部疼痛等痛症。现代药理研究：川芎主要药理功效为活血通经，具有减低冠状动脉血管和外[6]周血管阻力、增加心肌营养性以及冠状动脉血流量的作用。该药有效成分川芎嗪对于冠心病心绞痛患者，可缓解胸痛，改善心电图缺血状态，减少心肌耗氧，减少硝酸甘油用量，另外还能抑制血小板聚集以及抗血栓形成。丹参，性味苦、微寒，入心、心包、肝经，具备活血化瘀、通络止痛等功效，主治癥瘕积聚，胸腹刺痛等症。现代药理研究：丹参有效成分可扩张冠脉血管、减低外周血管压力、降低血液黏稠度以及抗血小板，具有一定的降脂作用，因而能避免脂质过氧化[7]造成的耗伤，从而保护细胞膜。乳香，性味辛苦、温，没药，性味辛苦、平，均归心肝脾经，均具有活血行气、祛瘀止痛的作用。现代药理研究：乳香主要包含树脂、树胶等有效成分，具备明显镇痛、消炎等药理作用。没药包含树胶、挥发油等有效成分，具有明显镇痛、抗菌等药理作用，其含油树脂成分还具有一定的降脂作用，可以预防以及阻止冠状动脉粥样硬化斑块的形成。麝香，性味辛温，归心、脾经，具备开窍醒神、活血祛瘀，消肿止痛的功效。本品芳香，开通走窜，有很强的开窍通闭、辟秽化浊的作用。与丹参、川芎同用可行血中之瘀滞，治疗血瘀证；与木香、桃仁同用可开通心脉、祛瘀止痛，为治疗心胸暴痛之良药；与苏合香、檀香等药配伍可祛痰化湿，治疗痰湿闭阻证。现代药理研究：麝香具有兴奋心肌、降低血压、双向调节中枢神经系统的作用，此外还具有抗血小板聚集及抗炎作用。苏合香，性味辛温，归心、脾经，本品辛香气浓，具有开窍醒神、化浊开郁，辟秽止痛的功效，与冰片同用可治疗痰浊血瘀之胸脘疼痛。现代药理研究：苏合香具有减慢心率、减低心肌耗氧量、改善冠脉血流量等药理作用，此外还可抑制血小板聚集以及防止血栓形成。3.心绞痛贴膏穴位贴敷的取穴分析正确选取穴位是提高临床疗效的关键因素之一，结合不稳定型心绞痛患者的胸痛症状及针灸理论选取内关、膻中、心腧、足三里为主穴，针对痰浊血瘀证选取丰隆作为配-17- 穴。内关，定位于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，腕横纹上2寸，属于手厥阴心包经，是本经的络穴，同时也是八脉交会穴（通于阴维脉），具有理气镇痛，活血通经之功效，主治胸痛、胸闷、心悸、气短等心脏疾病及胃痛、呕吐等胃腑病症。现代研究证实：针灸该穴可以通过皮肤经络系统减轻胸痹心痛，有利于心脏供血及冠脉血液循环，同时还[8]能加强左室射血功能，进而起到保护缺血心肌等作用。膻中，别名上气海、胸堂，属于任脉，为心包募穴，同时也是八会穴之气会，具有理气止痛的功效，主治胸闷、心痛、气喘等气机运行不畅病证。临床研究证实：刺激膻中可以通过经络循行调整大脑皮层功能，进而松弛平滑肌，降低冠状动脉阻力，改善冠脉血流，从而使心血管疾病得到有效治疗。心腧，心之背腧穴，属于足太阳膀胱经，是心经经气输注的部位，主治心痛、惊悸、失眠、健忘等心疾，与膻中配合可发挥宽胸理气、活血化瘀、通经止痛的功效。足三里，定位于犊鼻穴下3寸，属于足阳明胃经，是本经合穴，亦是胃下合穴，具备补益脾阳，助脾运化，消食导滞的功效，主治呕吐、腹泻、痢疾、便秘等胃肠病证及气血方面的疾病，为强壮保健要穴。“脾为生痰之源”，故选取足三里可以运化痰湿，清除痰瘀，进而达到加速脂质代谢、调节血脂的作用。丰隆，定位于外踝尖上8寸，条口穴外1寸，归于足阳明胃经，为本经络穴，联络脾胃二经，故丰隆不但可治疗胃经疾病，还可治疗脾经疾病。该穴具有健脾祛痰、止咳化饮、和胃利湿的功效，选取该穴可促进水谷精微的运化输布，从而达到祛除痰饮的目的。丰隆为治疗痰饮要穴，因此和痰饮相关的疾病，均应选取该穴，现代研究证实：丰隆在促进脂质代谢、防止冠状动脉粥样斑块形成等方面疗效显著。4.穴位贴敷疗法治疗冠心病UA的机理分析穴位贴敷是祖国医学中的一种常用外治之法，其是在中医经络理论以及整体观念指导下，应用特定中药作用于特定腧穴，使中药透过腧穴进入人体，再通过经络腧穴及药物对脏腑机能的双重调整作用，达到预防和治疗疾病的目的。此法可避免口服用药带来的肝脏首过效应，极大提高了体内血药浓度，同时也可避免其他可能出现的副作用，如胃肠出血等，因此该法在临床上得到了广泛应用。下面我们从两个方面探讨研究其作用机理：-18- 4.1穴位刺激、经络传导及调控作用穴位贴敷疗法以祖国医学经络理论及整体观念为指导基础，该观念认为人体是一个不可分割的整体，各个脏腑组织之间关系密切，常常相互联系和相互影响，而各个脏腑组织之间的联系和影响是通过人体经络系统之联络实现的。经络内属各脏腑组织，外联络四肢关节，通于表里，是卫气营血循环运行的通道，而腧穴就是卫气营血在经络上的聚集场所。穴位可通过经络联系各脏腑，是脏腑机能的外在反应点，中药贴敷于穴位可达到治疗脏腑疾病的目的。现代医学研究证实：中药有效成分作用于特定腧穴，使腧穴对中药有效成分产生外在感应和刺激效应，人体经络的循行通道阻力非常低，因此中药能迅速的通过该通道，中药外敷于特定腧穴，进而通过经络在相关病变脏腑产生强大的[9]治疗作用，进而达到治疗疾病的目的。4.2药物的皮肤渗透及吸收作用药物的皮肤渗透及吸收作用即是当中药外敷于特定腧穴上，有效成分通过局部透入作用，穿过外皮组织，从而通过人体经络系统抵达相应病变组织，发挥中药特有作用和[10]特色功能。药物透皮吸收与皮肤的可透性有密切关系，而角质层决定着皮肤可透性的高低。中药经过皮肤吸收的主要途径包括：（1）动脉通道内的转运；（2）角质层的转运。角质层通过水合作用发挥转运药物功能，此作用即将药物贴敷于特定穴位上，使穴位的局部组织保持着津液难以扩散的紧密而湿润的状态，进而让局部组织结构水流量及流动性显著增加，含水量增加后角质层可扩张为蜂窝状形态，有利于中药有效成分的渗透。现代研究证实：中药的渗入速度可因该原理升高4-5倍，而且还能使组织温度从32℃[11]升高达37℃，从而促进体内液体运行。现代医学还证实：经络与腧穴相互影响可以使中药有效成分迅速抵达病变脏腑组织，并非血管和血液将药物有效成分通过循环系统运[12]行至全身各个组织。5.心绞痛贴膏外治法治疗冠心病UA的临床疗效评定本次临床观察结果表明：两组受试对象胸痛、胸闷、心悸、气短、体虚乏力等中医临床证候均较治疗前有明显好转，且治疗组疗效优于对照组。两组患者在心绞痛症状、心电图缺血状态及硝酸甘油服用情况等进行对比，治疗组疗效均优于对照组。提示心绞痛贴膏外治法主要以“活血行气、开窍化痰、祛瘀止痛”为治疗原则，根据胸痹心痛“本虚标实”的病理性质，将药物作用于特定腧穴上，通过经络和脏腑的联系，使药物和穴位互相影响结合，从而发挥改善心脏供血的作用，进而达到治疗冠心病UA的目的。血脂异常已成为不稳定型心绞痛最常见的致病因素之一，其中LDL-C直接参与冠状-19- 动脉粥样斑块的形成，目前降脂疗法已成为防治本病的最基本疗法之一，降脂不但可以改善体内血脂情况，而且可使冠状动脉粥样硬化斑块趋于稳定从而防止其破裂，最终降低不稳定型心绞痛的发生率。本研究表明：心绞痛贴膏穴位贴敷法联合西药与单纯西药相比具有更显著的调脂疗效，因此临床上该法可用于冠心病UA（痰浊血瘀型）的治疗。6.问题与展望心绞痛贴膏穴位贴敷法治疗冠心病UA（痰浊血瘀型）虽然已取得显著的临床疗效，并且得到了广大患者的认可与好评，但是此法尚存在许多不足之处：如药物剂型的局限、药物有效成分溶解率低及吸收率低等问题，此外本研究的临床病例较少，研究时间较短，收集的数据较局限。因此，我们需要在以后的临床观察中扩大样本量、延长观察时间，并且开发制备出贴膏的新剂型，分离出药物的有效成分、提高其溶解率及吸收率，从而进一步提高其临床疗效，充分利用中医外治之法的优势来防治冠心病UA将会成为今后临床研究的重点。-20- 结论1.心绞痛贴膏穴位贴敷联合西药与单纯西药相比治疗冠心病不稳定型心绞痛（痰浊血瘀型）疗效更好，主要体现在中医临床证候、心绞痛症状、心电图缺血状态的改善，硝酸甘油用量的减少以及血脂水平的改善。2.心绞痛贴膏穴位贴敷法临床疗效肯定、安全可靠、无副作用、简单易行。-21- 本研究创新性的自我评价心绞痛贴膏穴位贴敷运用了中医外治之法治疗内在脏腑疾病，打破了常规治疗的束缚以及弥补了常规治疗的诸多不足，如肝脏首过效应、胃肠道不适等。本观察通过收集和整理分析临床上心绞痛贴膏穴位贴敷治疗冠心病UA（痰浊血瘀型）的实验数据，得出了“心绞痛贴膏穴位贴敷联合西药与单纯西药相比治疗冠心病不稳定型心绞痛（痰浊血瘀型）疗效更好，主要体现在中医临床证候、心绞痛症状、心电图缺血状态的改善，硝酸甘油用量的减少以及血脂水平的改善”的结论，为今后临床上预防和治疗冠心病UA提供了事实依据以及指引了新的方向。-22- 参考文献[1]中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，不稳定型心绞痛诊断和治疗建议[J]，中华心血管杂志，2000，25(6)：409-412.[2]中药新药临床研究指导原则M]，中国医药科技出版社，2002，5，1.[3]中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会.冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准.医学研究通讯，1979；(12)：17.[4]（战国）佚名著.黄帝内经.北京：中国医药科技出版社,2013：61-203.[5]袁肇凯.高脂血症痰瘀辩证的血脂和血流动力学检测分析[J].湖南中医药学院学报，2001，21(3)：1-4.[6]张学锋，刘艳凯，牛春雨，等．川芎嗪对血瘀大鼠肠系膜淋巴微循环的影响[J]．微循环学杂志，2004，14(2)：8．[7]李春亮，侯亚利．丹参预处理干预心肌缺血再灌注损伤的研究进展[J]．河北北方学院学报(医学版)，2007，24(5)：74．[8]庄国立.针灸治疗冠心病临床研究进展[J].实用中医药杂志，2012，28(3)：225-227.[9]袁久荣，王爱武等.中医经皮给药与中药透皮吸收研究进展[J].中国医药学报，2003，18(4)：243-244.[10]张钢钢.实用外治临床大全[M].北京:中国医药科技出版社.1994:12.[11]吴震西，吴自强.中医内病外治[M].北京：人民卫生出版社2007：23.[12]黄洪涛，李静.经络穴位经皮给药系统的机理研究[J].河北中医药学报，1998，13(4)：36-37.-23- 附录综述穴位贴敷治疗冠心病不稳定型心绞痛的研究概况一、中医学对冠心病UA的认识及研究概况1.1古代医家对冠心病UA的认识1.1.1病名由来古代医学文献中没有对UA的相关论述，但依据UA临床特征表现，本病应划分到祖国医学“胸痹”、“心痛”之范畴。《山海经》是最早记载“心痛”字样的现存文献，[1]其中曰：“其草有草荔，状如乌韭，而生于石上，亦缘木而生，食之已心痛”。祖国医学早在《黄帝内经》中也有了关于“胸痹心痛”的记载，其中《素问·藏气法时论》[2]曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”。《灵枢·厥病》中根据“心痛”疼痛程度及性质的记载，将其分为：真心痛和厥心痛。“真心痛，[2]手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。这种真心痛属于“心痛”重症，类似于现代医学心脏疾病中的AMI。“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，[2]肺心痛也”此记载与现代医学中劳力恶化性型心绞痛相呼应。隋·巢元方在其著作中[3]描述了“久心痛”，其中关于“发作有时，经久不瘥”的论述与现代临床医学的不稳定型心绞痛类似。[2]《灵枢·本藏》曰“肺大则多饮，善病胸痹”，这是对“胸痹”一词的最早记载。张仲景在《金匮要略》中将“胸痹”一词首次正式提了出来，并进一步言明了“胸痹”的病因病机，为后世医家对“胸痹”的了解和治疗奠定了基础，也为临床上治疗本病指引了方向。1.1.2病因病机古代中医学文献有较多关于“胸痹心痛”的研究和记载，其中有很多是关于其病因病机的论述，《黄帝内经》就是一部代表作，其早就论述了“胸痹心痛”的病因病机，该书所提出的节气异常、饮食失节、情志失调均可引发此病，血瘀、痰浊、寒凝亦可致病，此外，他经、他脏传变也可致病。瘀血导致“胸隔闷痛”的理论首次见于晋·《针灸甲乙经》一书。《肘后备急方》一书记录了诸多治疗“胸痹心痛”的方剂，从中可看出其病因包括寒证、热证、邪实、正虚，而且会出现虚实交错、寒热互存等病理变化。-24- 医圣张仲景在《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》中描述：“夫脉当取太过不及，阳[4]微阴弦即胸痹而痛，⋯⋯，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，该篇说明胸痹心痛的病因病机以阳虚为本、阴弦为标，二者相互交杂致病。后世医家多数支持“胸痹心痛”的病因病机用“阳微阴弦”来阐述概括，在该病发病过程中二者缺一不可。《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻⋯⋯，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”[2]，此篇说明寒邪入侵人体，寒气不去，温气不存，寒凝则致血瘀，血瘀导致血液运行不畅进而诱发胸痹心痛，即“不通则痛”。《素问·举痛论》曰：“寒气客于背俞之脉[2]则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，⋯⋯，故相引而痛”，此篇说明寒邪侵袭人体客于脉中，脉泣导致血虚，心血亏虚则不能濡养心脉、心脉失于濡养则诱发胸痹心痛。除血虚外，饮食不节、年老体虚等均可导致心脉失于濡养，从而引发胸痹心痛，此即“不荣则痛”。《素问·举痛论》曰：“寒气客于脉外则脉寒⋯⋯，绌急则外引小络，故卒然[2]而痛”，此即“痉挛作痛”。此外在《素问·刺热篇》中对于“心热病者⋯⋯，热争[2]则卒心痛”的记载，也阐述了热可诱发本病，为今后临床上治疗本病指明了另一方法。在此基础上，后世医家对本病的病因病机也在进行不断的完善，如陈无泽认为本病是由于情志失调、愤怒伤身所引起，因此想要预防和治疗此病必须从调节情志、愉悦身心入手。此外，张子和等认为过度食用肥甘厚味是引起胸痹心痛的重要原因之一，因此有效防治本病的方法就是清淡饮食，忌食油腻食品，从而降低人体内血脂水平。总之，本病总病因病机可概括为：饮食失节、情志失调、年老体弱、寒凝心脉、瘀血内阻、痰浊痹阻等导致心肝脾肾功能失调，心脉不通而至此病。“本虚标实”是其基本病理性质，虚为人体内各个相关脏腑组织虚损，实为热邪、寒邪、血瘀、痰浊等致病因素，无论虚实，都很难孤立存在，而是虚实之间相互影响、相互兼杂致病。1.1.3治疗方法[2]在治疗上，《黄帝内经》阐述了“心病宜食薤”，并且提出了以针灸外治心痛的观点。《金匮要略》曰：“胸痹之病⋯⋯，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，[4]瓜萎薤白白酒汤主之”，此篇指出了“温经祛寒，宣痹助阳”的治疗方法；“胸痹⋯⋯，[4]心痛彻背者，瓜萎薤白半夏汤主之”，此指出“通阳开结，泄浊化痰”的治疗方法；[4]“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”此篇体现了“温经止痛”法。-25- 唐·孙思邈在《千金要方》中论述了“滋阴温经”之法，以“细心散”为代表方剂，并研制出热敷贴背法来治疗胸痹心痛，该法临床疗效肯定，现在仍广泛应用。在《千金翼方》中提出“辛温散寒”之法治疗本病，代表方剂为“大乌头丸”。《外台秘要》中首次采用“清心除烦、化痰散结”之法治疗胸痹心痛。宋金元时期，《太平圣惠方》提出“辛香散寒、化痰通窍”法，代表方剂有“木香散”、“吴茱萸散”等。朱丹溪则在《丹溪治法心要》中首次提出了用“探吐法”治疗胸痹心痛，效果显著。明·秦景明在《症因脉治》中对胸痹进行了分型论治，指出“心痹之始，心火盛者，[5]导赤备半汤；心神失守者，安神丸；虚弱人，归脾汤；虚火旺者，天王补心丹”。清·王清任开创了“活血化瘀”这一特色治疗方法，其在《医林改错》中首次用“血府逐瘀汤”治疗胸痹心痛。吴谦记载的“颠倒木金散”及陈念祖记载的“丹参饮”均体现了“活血化瘀”这一治法。1.2现代医家对不稳定型心绞痛（UA）的认识1.2.1病因病机现代医家多认为本病的发生发展离不开以下致病因素：寒气入侵、饮食伤脾、气血不足、情志不畅、过度劳累、年老体弱等，多种致病因素互相夹杂影响进而导致人体气血津液失于输布，阴阳失于平衡，从而导致寒凝、血虚、血瘀、痰阻等一系列反应，最后使心肝脾肾功能失调而发病，本病总属本虚标实之证。[6]蒲斌红等人认为痰浊可引发心绞痛。痰浊停聚，失于输布，进而演变成瘀，痰瘀互结影响血液运行，最终导致痰瘀阻滞心脉，心脉痹阻不通，胸阳不振，进而诱发心绞痛；此外，年老体虚易损气血，导致血液运行不畅，最终形成血瘀，瘀血痹阻心脉引发心绞痛。[7]朱丽艳等认为痰浊与瘀血之间常常互相影响、相互夹杂致病，瘀血阻滞，影响津液运行，使津液失于输布停聚成痰，痰邪不运，阻碍血液通利，从而使血瘀更加严重，痰瘀互结阻滞心脉，心脉不通，不通则通。[8]邓铁涛认为冠心病心绞痛的病理性质为本虚标实，本虚指心气虚与心阴虚，标实指痰浊与血瘀。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成冠心病心绞痛的四个致病因素，它们之间不是孤立存在的，而是互相兼杂致病。1.2.2治疗方法-26- 1.2.2.1分型论治1.2.2.1.1活血化瘀法活血化瘀法是由清·王清任首次明确提出并应用治疗胸痹心痛的方法，血府逐瘀汤是其代表方剂，因其临床效果肯定，目前此法已被普遍认为是治疗胸痹心痛的常规疗法。目前临床上关于单纯应用活血化瘀法治疗胸痹心痛的文章比较多，现代研究证实活血化瘀法对多个类型的胸痹心痛都具备较好的临床作用，尤其对痰浊血瘀型效果显著。冠心II号片、参芍片、复心片、血府逐瘀丸均是根据活血化瘀法研制出的对冠心病心绞痛具有明显疗效的中成药。[9]陈光宇等用“心达康胶囊”治疗心脉瘀阻型心绞痛结果令人满意，其不但可改善心绞痛症状及胸痛胸闷、心悸等中医症状，还可改善心电图的缺血状态。[10]高氏应用中药“舒心通脉汤”(川芍、红花、郁金等)治疗心血瘀阻型胸痹心痛，结果表明：对照组和治疗组总有效率分别为70%和85%(P<0.05)，说明“舒心通脉汤”对本证型胸痹心痛临床疗效显著，可广泛用于临床治疗本病。大量实验结果证实，具备活血化瘀功效的药物在舒张冠状动脉、促进脂质代谢、改善血流动力学及微循环、降低心肌耗氧量、调节自身免疫功能等方面均具有重要作用。1.2.2.1.2祛痰化瘀法近年来，现代循证医学研究证实，胸痹心痛的发生发展和体重上升关系密切，此类心绞痛病人多肥大且多伴随血脂异常，因此临床上对此类病人要控制其饮食，调节血脂，降低体重。化痰法可以促进血脂运化，降低病人体内血脂含量，从而稀释血液粘稠度及缓解心肌缺血缺氧状态，故而化痰法可以在治疗冠心病中得到广泛应用，代表方剂有温胆汤、二陈汤，目前临床上多应用痰瘀并治，因此“祛痰化瘀法”应用更加广泛。[11]李正树等用“益气涤痰化瘀汤”治疗冠心病心绞痛患者，该方组成：黄芪、茯苓、制半夏、胆南星，陈皮、枳实、郁金等，和加味血府逐瘀汤对比，结果显示：治疗组临床疗效明显优于对照组，说明在治疗冠心病心绞痛上单纯化瘀法效果不如化瘀涤痰法，因此现在临床上化瘀和涤痰并用，疗效显著。[12]沈宝藩用自拟心痛宁方(当归，丹参，红花，川芎，瓜萎，薤白等)治疗痰瘀互阻型冠心病心绞痛患者，并据痰湿、血瘀轻重加减，疗效显著。[13]韩学杰等认为“痰浊”、“血瘀”两个致病因素在胸痹心痛的发病过程当中具有[14]重要作用。曹银洲用“化痰祛瘀通络法”治疗冠心病不稳定型心绞痛病人136例，结-27- 果显示：治疗组和对照组总有效率分别为93.20%和73.10%，二者对比存在明显差异(P<(0.01)。1.2.2.1.3益气活血法[15]张红英应用益气活血汤治疗胸痹心痛病人，对照组应用西药疗法，观察治疗前后心绞痛症状、中医症候及心电图缺血状态的变化。结果显示：治疗组疗效明显优于对照组，说明益气活血汤对本病患者疗效显著，临床上可应用此法治疗气虚血瘀型胸痹心痛。[16]郑峰等用“冠心生脉饮”(三七，当归，桂枝等)治疗冠心病心绞痛患者。对照组应用西药治疗，治疗组在对照组基础上应用自拟方“冠心生脉饮”，疗程为28天。观察比较治疗前后两组患者心绞痛症状、中医症候及心电图缺血状态的改善。结果表明：治疗组的心绞痛症状及心电图疗效均明显优于对照组，中医症候治疗的效果优于对照组。益气活血法用于临床治疗本病的代表方剂当属补阳还五汤，现代药理实验证实：本中药方剂不仅可减少C-反应蛋白，还能减少白介素-6等炎症因子，从而有效抑制冠状[17]血管炎症反应，降低SA发生频率。单用本中药方剂还能增加血液中一氧化碳含量，[18]疗效相当于单硝酸异山梨酯对初发性冠心病心绞痛的作用。1.2.2.1.4益气养阴法[19]顾颖敏等用“生脉散”治疗冠心病心绞痛患者100例，观察治疗前后两组患者心绞痛症状、中医症候和体征、血浆内皮素浓度的变化情况。结果显示：冠心病心绞痛患者中医症候和体征、血浆内皮素浓度的改善，治疗组均比对照组效果显著(P<0.01)。[20]唐红兵应用益气养阴法治疗40例冠心病不稳定型心绞痛患者，代表方剂为“通脉汤”，疗程1周。结果显示：临床症状总有效率为85%，p<0.01；心电图总有效率为90%，ST段大多恢复等电位线，p<0.05。1.2.2.1.5益气温阳法张仲景提出胸痹心痛基本病机为“阳微阴弦”，即上焦胸阳不振、下焦阴寒内侵。由此可见“阳微”是冠心病的发病之本，因此温阳法是治本大法，而四逆汤是温阳法治[21]疗本病的代表方剂。秦氏将68例冠心病心绞痛患者随机分为对照组1、对照组2和治疗组，对照组1单独服用消心痛、对照组2单独服用四逆汤以及治疗组服用四逆汤加减加用消心痛，比较3组患者治疗前后心绞痛症状、ECG缺血状态及左室功能方面的变化情况。结果显示：对于缓解患者心绞痛症状、改善心电图缺血状态、提高左室功能方面-28- 治疗组方案效果最为显著(与另两组比较，P<0.05)，并指出四逆汤可促进冠脉痹阻时所产生的异常脂质的代谢，舒张冠状动脉，增加血流量，而消心痛在此方面不如四逆汤，因而四逆汤比消心痛在治疗心绞痛上疗效显著。1.2.2.1.6补肾活血法[22]谷春华运用“补肾活血法”治疗胸痹心痛患者，代表方通脉散：淫羊藿，女贞子，田七，乳香，檀香等。结果显示：此法能大大减轻心绞痛症状，改善心电图缺血状态及微循环。1.2.2.2中成药治疗由于当今中医中药的快速推广及药物制备技术的的逐步完善，很多古代的常用方剂[23]经过复杂技术制备成新剂型（口服剂和注射剂），代表药物：、麝香保心丸、复方丹[24][25][26][27]参滴丸、通心络胶囊，心痛舒胶囊、冠心宁注射液等，这些药物在临床上均具有很好疗效。1.2.2.3中西医结合中西医各具特色，两者相互补充可以起到意想不到的疗效，因此中西医结合已成为当今临床治疗的大方向，此法采用中药汤剂配合西药口服，或在西药治疗基础上加用中[28]药汤剂，从而达到缓解临床症状的作用。许继艳等采用中西医结合疗法治疗冠心病心绞痛患者60例，方法：在应用西药硝酸甘油、阿司匹林基础上加用常用方“瓜蒌薤白半夏汤”合“温胆汤”。结果显示：总有效率心绞痛和心电图分别为90.00%、68.33%。1.2.2.4其他疗法及研究1.2.2.4.1针灸治疗针灸疗法是中医学中最重要的非药物疗法，且常常可收到奇效，其通过经络作用来达到治疗疾病的效果，唐·孙思邀在其著作中提出“心痛暴绞急欲绝，灸神府百壮⋯⋯”，“心痛如锥针刺，然谷、太溪主之”等，可见古人早就掌握了运用针灸治疗胸痹心痛的方法。[29]吴长岩等采用温针灸疗法治疗胸痹心痛，结果显示：此法能大大降低胸痹心痛发作次数和持续时间，改善患者心电图缺血状态，对本病临床疗效显著。1.2.2.4.2推拿治疗推拿疗法以祖国医学整体观念为基础，以经络循行为根本，运用柔和的按摩方式进行腧穴局部按摩，同时根据不同疾病进行有针对性的取穴及选取不同按摩方式，进而起-29- 到祛痰通络，调经散寒，益气养阴等作用。经研究证实，胸痹心痛患者在发病时，马上[30]适度按摩左心腧和膻中等腧穴，1-3min后胸痛症状便可明显减轻。1.2.2.4.3中药透皮制剂治疗本疗法是祖国医学外治法中应用较多的治疗方法，目前临床上采用腧穴经皮用药治疗胸痹心痛收获了显著的临床疗效，同时也得到了广大患者的认可和好评。现在关于经皮用药穴位外治胸痹心痛的文献层出不穷，我们也在逐步的研究其作用机制，以便更好的掌握运用此法治疗疾病，同时中药的制备技术通过快速的发展达到了一定的高度。通[31]过制药技术的提高，喷雾剂、贴片、贴膏、膜剂等一系列经穴给药的新剂型也被研制出来，进而取缔了以前陈旧的剂型，由于每种剂型都具有其独特的发挥功效的机理,故而在应用时需根据不同疾病正确搭配相应剂型,从而达到其相应治疗作用。在腧穴经皮给药外治胸痹心痛的相关记载中，俞募穴成为临床治疗疾病最常见的腧穴，两种腧穴分别是气血津液注入和停聚的地方，二者与体内各个脏腑病变有密切关系。二、现代医学对冠心病UA的认识及研究进展心脏病中冠心病UA是介于稳定型心绞痛（SA）和急性心肌梗死（AMI）之间的一种急性冠脉综合症，其是在动脉粥样硬化的基础上，由于斑块不稳定所引发的心脏事件。严重UA发作的病人极易迅速发展成AMI或猝死，而轻度UA病人容易在12小时内疼痛消失。和SA相比，UA患者发病时胸痛更为剧烈，表现为压榨紧缩感，常放射至左臂及后背，持续时间及发作频率亦增加，常无明显诱因，休息时亦可自发出现恶化型心绞痛。由于不稳定型心绞痛的病因病机复杂多变，病情发生发展极其迅速，预后情况有很多不确定性，因此当今临床上对于冠心病UA的探究俨然发展成世界范围内的必要趋势。1.病因病机冠心病UA的病因尚未完全确定，目前普遍认为本病是诸多致病因素影响多个病理环节所致。这些致病因素被称为危险因素，其包括：高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟、饮酒、性别、遗传因素等。对于本病的发病机制，很多医家从各个角度阐明了不同的观点，目前大多数医家学者支持“内皮损伤学说”，该学说认为本病发生发展是因为受损冠脉里发生炎症反应以至硬化斑块极其不稳定，进而脱落成栓子阻塞血管，最终引起冠脉拘急收缩从而使血管[32]腔狭窄。-30- 1.1斑块破裂各种致病因素：高血压、血糖及血脂异常、高同型半胱氨酸、病毒感染等使冠脉血管内皮损伤从而引发血管壁上脂质池形成。斑块就是在形成脂质池基础上产生的，内皮受损时，其分泌生长因子，并吸附单核细胞黏附血管壁，还使多种炎性细胞特征产生巨大改变，包括淋巴细跑等，单核细胞透过血管壁发展成巨噬细胞，进而吸收低密度脂蛋白，二者经过相当复杂的病理反应最终演变为冠脉内的斑块。UA的发生主要取决于斑块的稳定程度，较大脂核、较多炎性细胞、轻薄纤维帽及较多炎性因子均可致斑块脱落，阻塞冠脉血管，继而引发UA。内皮功能状态、血小板功能状态及凝血系统功能状态、斑块内脂质含量、局部炎症程度等因素可使粥样斑块从稳定状态变成不稳定状态，不稳定粥样斑块破裂后形成血栓，血栓阻塞血管进而诱发心绞痛。1.2炎症反应冠状动脉粥样硬化是一种由冠状动脉局部炎症或全身炎症促使其发生发展的病理变化，而斑块的不稳定及破裂亦可因炎症反应的激活而发生。C-RP是一项反映机体炎症反应的敏感项目，同时白细胞介素-lb、白细胞介素-6及肿瘤坏死因子-A等炎症因子也可反应机体的炎症反应，但临床上常以C-RP作为评判机体炎症状态的指标。1.2.1全身炎症反应巨噬细胞、淋巴细胞、泡沫细胞和柱状细胞均可在不稳定的粥样硬化斑块中检测出[33]来，其中白介素-2受体CD25阳性的T淋巴细胞显著升高，此种细胞在稳定型心绞痛病人中升高52%，在冠心病UA患者中升高78%，在难治性UA患者中升高90%，在AMI[34]患者中升高91%，由此可见炎性反应和炎性细胞的释放参与了冠心病UA的发病过程。近年研究发现炎性细胞和血小板功能的激活息息相关，这说明炎症反应促进了血栓的形成。1.2.2局部炎症反应巨噬细胞活化成纤维细胞，接着吞噬脂质转化成泡沫细胞，泡沫细胞及T淋巴细胞引发连续炎症反应，进而形成内膜纤维性斑块或富含脂质的纤维帽，影响冠脉血流动力学，导致血管阻塞引起心绞痛。纤维帽内发生炎症反应生成新血管，此种壁薄、较粗、脆弱的血管可使纤维帽急剧[35][36]膨胀破裂，继而导致斑块的不稳定性。林淑美等通过测定UA、SA及对照组病人右心房、周围循环中血小板、中性粒细胞和炎症因子的计数证实，UA、SA患者动脉血管局部表现为血小板功能及中性粒细胞异常活跃，与外周血相比，均存在显著差异(P<0.05，-31- P<0.01)；与SA组和对照组相比，UA组患者动脉血管局部炎性细胞因子活跃度增加。因此说明，冠心病不稳定型心绞痛病人在斑块形成过程中发生急性炎症反应，从而引发冠脉痉挛、促进血管腔狭窄，导致粥样硬化斑块极其不稳定甚至破裂，进而加重心肌损害，诱发心绞痛。1.3血栓形成UA病人的粥样硬化斑块因各种因素脱落、形成栓子进入血管，最终导致冠脉血管产生开放性血栓是UA发生发展的主要病理变化。促凝因子、炎性因子、血管内皮因子含量增加以及快速释放，导致病变的冠状动脉内皮上出现脂质点，脂质点和多种致病因子发生反应从而使血小板功能异常活跃，继而形成“凝血瀑布”，最终使冠状动脉迅速变窄，加重病情。血栓形成不但和粥样斑块破裂相关，还和血脂异常、纤维蛋白原及纤溶机制的损害有关。1.4冠状动脉收缩许多收缩血管因子如5-HT、ET-1、血栓素A2均可由冠脉血管内血栓分泌，在此种缩血管因子的作用下，斑块破裂部位及远端血管发生痉挛，影响病变部位血液供应，从而导致病变心肌缺血缺氧，进而使血管阻塞痉挛，最后诱发冠心病心绞痛。冠心病UA患者的动脉血管内皮细胞功能紊乱，使其分泌的舒张血管因子如前列腺素、NO等含量降低，而收缩血管的物质如血管张力素、ET-1等含量显著升高，导致心脏内冠脉血管正常的调节功能失调，加之一系列神经体液因素的改变，从而使病变处血管痉挛。2.治疗方法2.1常规内科疗法参照临床病情变化嘱病人绝对卧床2-4d，行全天心电、血压、脉氧监测。平时尽量避免过度体力活动、情绪激动、饱餐等可能诱发的因素，同时积极治疗各种相关疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病、甲亢等。2.2药物治疗药物治疗以抗血小板、抗凝、改善心肌缺血缺氧状态、控制心室率、预防和改善心室重构、调脂及稳定斑块为主，代表药物有拜阿司匹林、普通肝素及低分子肝素、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、ACEI及ARB、他汀类降脂药等。2.3介入治疗[37]近年研究发现，对不稳定型心绞痛患者早期介入治疗优于早期保守治疗，因此该-32- 类患者应及早行冠脉造影术，确定病变部位，如果血管狭窄程度超过70%，应立即行PCI术治疗。介入治疗借助其独特优势以及技术的成熟，目前已得到广泛应用，很多急性冠脉综合症患者受益匪浅。三．穴位贴敷法治疗冠心病不稳定型心绞痛的研究概况1.机理分析中医学认为人体是一个不可分割的整体，机体各个脏腑组织之间在功能上关系密切，而这种相关性是通过经络的联络作用而实现的。腧穴是一身脏腑组织气血的汇集之处，乃人体各个脏腑组织之经气聚集、出入体表的重要反应点，不同的腧穴是可反应出不同脏腑组织的疾病，因此可根据脏腑疾病来选择相应的腧穴进行穴位贴敷。祖国医学参照“痛则不通，通则不痛”、“寒凝、温通”的说法及整体辩证观点，一般应用具有“活血化瘀、温补心阳、散寒止痛”功效的药物，将药物制成膏剂外敷在和本病相关的穴位上(如心腧、膻中等)进行治疗本病，此法不仅能明显缓解或消除心绞痛症状以及中医临床症候，同时对心电图变化也有一定的帮助现代研究证明：中药贴敷于体表特定腧穴时，中药有效成分能渗透入腧穴并刺激该部位皮肤组织，使组织局部温度升高，进而扩张部分毛细血管，有利于药物相关成分穿透局部组织，通过毛细血管，从而到达人体循环发挥其应有的功效。腧穴外敷可以影响局部组织，使大脑皮层和植物神经系统的功能得到直接反射性的调整，进而使疾病得到有效控制和治疗。中药从体外贴敷在人体特定腧穴，对特定腧穴进行一定程度的刺激，进而使局部发生一系列热学变化，药物有效成分通过局部组织，进入腧穴深部，循行经[38]络而直达病变脏腑或周行全身。2.药物选择在药物选择上应依据中医整体观念以及经络系统理论，辨证论治，标本兼治，而且[39]多采用含有挥发物质的中药。延秀敏将细辛、高良姜、白芷、冰片、延胡索、五灵脂、小茴香等药物按比例混合后，研成粉末，用姜汁或蜂蜜调成膏状，外敷于特定穴位治疗[40]冠心病SA患者39例，均取得满意疗效。杨月运用宽胸止痛贴取特定腧穴外敷，药物组成：乳香、丹参、红花、当归，根据胸痹心痛的不同辩证分型而辩证用药，均取得较满意效果。随着制药工艺的不断进步，中药的剂型也被不断的创新研发，以前的散剂、[41]糊剂不复存在，取而代之的是涂膜剂、贴膏剂。朱筱莲将檀香、三七、降香、冰片按2：2：4:1比例进行调制，之后把中药烘干，粉碎，再把生药粉用饴糖调成稠膏状制成-33- 穴位贴敷方，用此治疗不稳定型心绞痛（UA）患者86例，总有效率达93%。3.穴位选择[42]目前临床上对于腧穴的选择也有大量文献报道，常明分析十年以来腧穴外敷治疗冠心病心绞痛18篇文献，共包含腧穴19个，统计每个腧穴的选用次数和时间，为穴位[43]的选用奠定了基础。杨帆等用穴位贴敷疗法治疗胸痹心痛患者60例，取穴：心俞、膻中、郄门、阴郄等。辩证加减：寒凝心脉型加内关、关元；痰浊内阻型加中脘、丰隆。[44]结果表明:中药穴位贴敷疗法治疗胸痹心痛效果显著。刘广霞等用穴位贴敷疗法治疗胸痹心痛患者41例，主穴：心俞、膻中、阴郄、郄门、神阙等。辩证加减：心血瘀阻型加膈俞、通里；寒凝心脉型加内关、关元；痰浊内阻型加中脘、丰隆；心气虚弱型加气海、足三里；心肾阴虚型加三阴交、肾俞；心肾阳虚型加关元、命门、大赫。结果显示:穴位贴敷治疗胸痹心痛效果显著、复发率低、简单易行、安全无副作用。参考文献[1]徐显之注.山海经浅注.合肥：黄山书社,1995：15.[2]（战国）佚名著.黄帝内经.北京：中国医药科技出版社,2013：15-244.[3](隋）巢元方撰；黄作阵点校.诸病源候论.沈阳：辽宁科学技术出版社,1997：86.[4]（汉）张仲景著.金匮要略.北京：中国医药科技出版社,2013:25-26.[5]（明）秦景明著；冷方南，王齐南点校.症因脉治.上海：上海科学技术出版社,1990：215.[6]蒲斌红，何建成，冠心病痰湿证研究［J］，中医药学刊，2005；23（1）：2060-2061.[7]朱丽艳，倪国瑞．痰瘀并治法治疗不稳定性心绞痛40俩疗效观察实用[J]．中医内科杂志，2007，21(5)：46．[8]吴伟康，邓铁涛.邓老“痰湿相关”理论与冠心病防治［J］，深圳中西医结合杂志，2006；16（1）：13-16.[9]陈光宇等，心达康胶囊与片剂治疗冠心病（心绞痛型）181例临床疗效对比［Ｊ］，中国中医急症，2000；9（6）：249[10]高积慧，张晓江.舒心通脉汤治疗不稳定型心绞痛心血瘀阻证40例疗效观察[J].新中医2005，37(2):21-22.[11]李正树.益气涤痰化瘀汤治疗老年肥胖者冠心病心绞痛128例疗效分析[J].中国中医急症，2000，9(4)：145-146.[12]冉亚军.痰瘀同治在冠心病心绞痛治疗中的运用[J].甘肃中医.2007，20(4):14.-34- 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个人简介一般情况：姓名：徐文新性别：男出生年月：1990年12月23日教育经历：2009年9月-2014年2月：辽宁中医药大学第一临床学院中医学（中西医结合方向）2014年3月-2014年12月：锦州市中心医院实习2015年1月至今：辽宁中医药大学附属医院实习所获荣誉：2009年-2010年上学期：荣获贰等奖学金2009年-2010年下学期：荣获叁等奖学金2009年-2010年度荣获辽宁中医药大学“优秀学生干部”称号2010年6月通过英语四级考试2010年-2011年上学期：荣获肆等奖学金2012年6月通过英语六级考试自我评价：回想这七年的学习生涯，里面充满了太多的感动和汗水，在学习上我从不敢有丝毫的怠慢，我一直非常勤奋用心的在学习和积累着一点一滴的知识，不断的丰富自己的头脑，因为我们从入学那天起就宣誓要成为一名合格的医生，要以救死扶伤为己任，现在的我即将步入工作岗位，我希望自己以后在临床上可以用所学到的知识为患者减轻痛苦。-37- 在学期间科研成绩已发表论文：《穴位贴敷治疗冠心病心绞痛研究概况》-38- 致谢时光飞逝，岁月如梭，转眼间七年的大学生活即将结束，回想这七年寒窗有太多的感动和喜悦，此时此刻纵然有千言万语也无法表达我内心的情感，当然我最想说的还是两个字：感谢。首先感谢辽宁中医药大学为我提供了一个良好的学习平台，让我有机会学到自己想要学习的知识。衷心感谢本科阶段教过我的每一位老师，谢谢你们毫无保留的传授我们各方面知识。衷心感谢我的研究生导师王凤荣教授，您高超的医术、崇高的医德、严谨的工作态度深深的影响了我，感谢您在2年的时间里对我的谆谆教诲和悉心培养，是您的教诲和培养让我无论在科研水平还是临床水平上都有了很大的提高，在此我真诚的祝福我的恩师能够在以后的日子里身体健康、工作顺利、阖家欢乐！衷心感谢李文杰老师、杜毅老师、杨莺老师以及心内一科全体医护人员，感谢你们平时对我的教导和帮助，祝福你们身体健康、工作顺利！衷心感谢我的师哥王金梁、杨荣来以及我的师姐王帅、陈维、景雅婷平日里对我的关心和照顾。最后再次感谢所有帮助过我的人，我会更加的努力，以优异的成绩回报你们的帮助。-39-