胸痹ⅰ号治疗冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的临床观察

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湖北中医药大学学位论文原创性声明本人声明：所呈交的学位论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文不包含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得湖北中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：孵w多年f月“日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解湖北中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部份内容，可以采用复印、缩印或其他手段保留学位论文；学校可以根据国家或湖北省有关部门的规定送交学位论文。同意《中国优秀博硕士论文全文数据库出版章程》的内容。同意授权中国科学技术信息研究所将本人学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》。(保密论文在解密后遵守此规定)．厂论文作者签名劈退导师签名：∥萝t乏，m年J月2，c7日／{ 目录中文摘要．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．工Abstract．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．工II英文缩略词对照表．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．V前言．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1资料与方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21一般资料．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22诊断标准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23排除标准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．34疗效标准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35治疗方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．46观测指标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5结果．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．71“胸痹I号”的临床疗效．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．72统计学方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．83统计学分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9讨论．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．101周承志副主任医师治疗心绞痛的经验与总结．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．102现代医学对冠心病稳定型心绞痛发病机制的认识．．．．．．．．．．．．．．．．113中西结合治疗冠心病稳定型心绞痛的意义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．124制方原理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13结论．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14参考文献．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．．．。．．．16附录：文献综述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18典型病例．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25致谢．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30 中文摘要目的：冠心病稳定型心绞痛近年来发病率不断攀升，成为危害我国人民群众健康和生活的主要疾病之一。本人有幸能紧随导师，在导师的精心指导下，参与观察胸痹I号治疗冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的临床观察疗效试验。目前西医治疗主要是硝酸酯类制剂、B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、他汀类、抗血小板聚集药物的应用，以及介入和外科手术治疗n1。临床常常遇到部分病人出现硝酸酯类等制剂的耐药现象，以及禁忌证的制约，故采取中西医结合的方法进行治疗，观察胸痹I号的临床疗效。方法：在冠心病心绞痛方面，周承志老师(湖北省中医院心内科副主任医师)具有丰富的临床经验，提出在西药的常规给药基础上添加胸痹工号，配合治疗稳定型冠心病心绞痛(痰浊闭阻证)有显著疗效。于是在临床诊治中，将研究对象分为两小组进行观察，一组为治疗组，另一组为对照组。治疗组在西药基础治疗上加入胸痹工号。治疗过程中严密监测服用汤剂后不良反应的发生情况及安全性指标，及时对症处理严重并发症状。结果：28天后两组患者进行平板运动试验，治疗组心绞痛诱发次数降低，由阳性转为阴性或运动耐量上升2级以上，或心电图缺血性ST段下降回升0．1mV，或T波改为直立，与对照组比较有显著差异(P<0．05)。28天后两组患者血、尿、便常规及肝肾功能、心脏彩超等安全性指标检测均在正常范围内，未见明显不良反应。结论：胸痹I号的确是一种较为安全有效用于防治、改善老年冠心病心绞痛(痰浊闭阻证)的治疗药方。此药不仅明显改善患者生活和工作质量，还对控制病情恶化有极大帮助。此汤药配合临床基础用药治疗冠心病稳定型 心绞痛(痰浊闭阻证)有显著疗效，适合长期临床使用。主题词：胸痹I号；临床观察；稳定型心绞痛；中西医结合治疗。 XiongbltongI，treatmentofcoronaryarterydiseasewithstabIeanginapectorsSpecialty：TraditionalChineseInternalMedicineAuthor：LuoMochaoTutor：ZhouchengzhiAbstract0bjectiVe：工nthevastmajorityofthemedicalsystem，stableanginapectorisofcoronaryheartdiseasebelongstothecategoryof”chest”．Referstothepatientschestsuddenlypain，evenpain，breathisnotsmooth，asforinsomnia，onlyuptoadiseaseremission．TheseVerityofthei11nesswerethrobbingpulse，Microsoft，sweatlikerain，cold1imbs；evenmild，alsohavemildpainorchest，only1essboring，difficulttocontinue．Methods：coronaryheartdiseadseanginapecatorisaspects，ZhouChengteacher(brandinhubeiprovince，deputydirdectorofcardiologydoctors)clinicalexperience，fructuslikeconventionalwesternmedicine，processingclearsouptreatmentdivisionofdiseasecure，traditionalb01ted．Andclinicaldiagnosisandtreatment，theresearchobjectisdiVidedintotwogroups，obserVation，foundthatgroup1tothetreatmentgroup，inwhichasetof2team．Treatmentgroupinwesternmedicinefoundationlikeafructusscallionsisbetter．ThetreatmentDrocessofstrictmonitoringonmedicationonealreadyhappeningandsafetyindexisVerysuittheremedytothecase，shallbeimmediatelycarriedonthearrangement，t0symptoms．ResuIts：28daysafterthetwogroupsofpatientswithexercise treadmi11test，comparedwiththecontrolgroup，thetreatmentgroupinducedareductioninanginaattacks，significantlyrelievepain，raisethedegreeofischemicSTsegmentECGdecreasedaftertreatment，recoveryabove>1．5mmorTwaveinversioninleadsshallowerthan>50％，thereweresignificantdifferences(P<0．05)．28daystwogroupsofpatientswithblood，urine，st001routine，1iverandkidneyfunction，heartdiseaseandothersafetyindicatorswereinthenormalrange，noobviousadversereaction．ConcIusion：GualouXiebaidecoctionisasafeandeffectivepreventionandtreatmentofsenilecoronaryheartdiseaseandanginapectoris，obviouslyimproVethequalityoflifeofpatientsThemedicinehasobviouscurativeeffectwithbasicclinicaltherapyinthetreatmentofanginapectorisofcoronaryheartdisease，canimprovepatientoflaborfactorthreshold，soastoimprovethequalityof1ifeandheartfunctionofpatients，suitableforlong—termclinicaluseKeywords：GualouXiebaidecoction；ClinicalobservationStableanginapectoris；CombinedtreatmentoftraditionalChineseandWesternmedieine．V 英文缩略词对照表英文缩写中文全称CHDECGACEICCBPCIARBCABG冠状动脉粥样硬化性心脏病常规心电图血管紧张素转化酶抑制剂钙通道阻滞剂经皮冠状动脉介入治疗血管紧张素受体阻滞剂冠状动脉旁路移植术 胸痹1号治疗冠·o病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的-临床观察月IJ舌冠状动脉粥样硬化性心脏病之所以在我国医学界成为一个越来越受瞩目的重要命题，这与我国生活水平的提高，饮食的改善，活动的减少是密不可分的，它对广大人民群众的生活和工作产生了巨大的影响。冠心病心绞痛在临床上通常根据发病机制和治疗方案的不同将其分为两个类型，临床上较为常见的是稳定型心绞痛，又称为稳定劳力性心绞痛。减少心绞痛的发生，改善患者生活质量，成为研究冠心病的主要目的。西药尚不能有效阻止其心脏功能损害的自然进程，并存在一定的局限性和副作用。在临床工作中发现，中医药在心绞痛的治疗中，发挥着重要作用。中西医结合治疗，能够显著的改善患者的生活质量，提高劳动耐量，二者相得益彰。冠心病多发生在40岁以后，男性多于女性，以脑力劳动者多见，是工业发达国家的非传染性流行病。关于心绞痛的欧洲研究n1发现，45、54岁女性的心绞痛患病率为O．1％’1％，而65、74岁女性的患病率则猛增至10％、15％；同样年龄组的男性患病率分别为2％’5％和10％’20％。据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2万、4万心绞痛患者。在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0．5％。与发达国家相比，我国冠心病流行率仍属较低水平，发病率和死亡率目前虽仍未超过世界平均水平，但由于各种危险因素越来越多，生活中活动越来越少，我国的发病率和死亡率每年都在增加，相关的治疗和康复费用越来越高。如果降低患者的治疗成本，提高劳动耐量和生活质量，成为一个极其重要的课题。为此作者在湖北省中医院光谷院区周承志副主任医师的指导下，从2012年1月至2012年7月期间，以西医常规治疗为基础加用胸痹I号，对冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)患者进行临床观察和研究并定期随访。研究资料主要来源于病人的住院病历、检查结果。按照《中药新药临床研究指导原则》∞3入选64例进行临床疗效观察。通过对“胸痹I号”药方在治疗和控制稳定型心绞痛的过程中，所起的治疗医学作用进行了细致研究和临床观察，目的在于提高稳定型心绞痛患者的日常生活质量。 湖北中医药大学2013届硕士学位论文1一般资料资料与方法在我校附属医院湖北省中医院光谷院区，患者初诊均为冠心病稳定型心绞痛，中医诊断为胸痹痰浊闭阻证。患者诊断均符合《中药新药临床研究指导原则》中的有关各项标准。治疗前后观察心电图、心绞痛、中医证候、三大常规及肝、肾功能。(1)入院时间：2012年01月～2012年07月；(2)据病史或发作时心电图可确诊为冠心病稳定型心绞痛的患者(3)病人分组：随机分为两组。治疗组3l例，男性患者17人，女性患者14人；对照组33例，男性患者18人，女性患者15人。(4)年龄段：治疗组年龄位于45—75岁，平均58(±5．20)岁；对照组年龄位于40一78岁，平均55(±4．90)岁。(5)两组病人均使用同一类基础用药，药品均为同一公司同一规格药品。(6)治疗时间为28天，告知患者随访的相关事宜，征得患者同意。两组患者资料差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。2诊断标准2．1．1中医胸痹诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》①胸部闷痛、甚则胸痛彻背；②轻者仅感胸闷、憋气、呼吸不畅；③心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性。2．1．2中医胸痹痰浊闭阻证辩证标准①主证：胸闷痛如窒，痛引肩背；②兼次证：疲乏，气短，心悸，肢体沉重，痰多；③舌象：舌质淡，苔浊腻或白滑；④脉象：滑。 胸痹I号治疗冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的临床观察2．2西医诊断标准根据典型稳定性心绞痛的发作特点和体征，于劳动或情绪激动后发作，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄、有冠心病危险因素及既往病史，单位时间内发作频率、疼痛性质、疼痛部位、持续时间大致相同，发作时，即时心电图检查可见以r波为主的导联中ST段压低，T波低平或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变患者可考虑做心电图负荷实验，或24h动态心电图连续监测，常常需要排除考虑由急性心肌梗死、心脏神经官能症、严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病、肋间神经痛以及反流性食管炎、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病引起的疼痛。3排除标准3．1常规12导心电图检查：当胸痛症状诱发时sT段未出现典型的位移或者T波出现心绞痛改变而ST段的下移缓解后不能恢复到等电位线的。3．2患者有其他影响观察结果或有明显危险性的疾病如脑、肝、肾或血液系统疾病，全身情况差或精神病患者。3．3患者要求停止随访，导致不能继续随访，病情急剧恶化不能参与平板运动试验Bruce方案，要求退出者，非死于并发症的死亡者等均为脱落病例。统计结果时应忠实的根据真实的实验过程，因治疗无明显效果而脱落者应记入疗效分析中无效一栏中。4疗效标准4．14．2稳定型心绞痛疗效参考标准显效：心绞痛发作次数和持续时间减少80％以上；有效：心绞痛发作次数和持续时间减少50％以上；无效：心绞痛发作次数和持续时间减少低于50％。常规心电图改善判定标准 湖北中医药大学2叭3届硕士学位论文显效：心电图恢复正常或大致正常；有效：ST段改善>50％或T波转为直立；无效：未达到上述标准者。4．3中医证候疗效评定标准采用尼莫地平方法：证候积分=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分×100％；以百分数表示。显效：证候全部消失，治疗后评分为0或治疗前后证候积分之差≥70％：有效：治疗前后证候积分之差≥50％而<70％者；无效：治疗前后证候积分之差<50％或治疗后证候积分超过治疗前者。4．4平板运动试验Bruce方案：运动中检测12导联心电图，并在运动中每2min及运动后即刻、2、4、6和8min同步记录12导联心电图。运动前、运动中每3min，运动终点即刻及其后2、4和6min各测血压一次。判定标准显效：运动试验由阳性转为阴性或运动耐量上升2级以上；有效：下移的ST回升O．1mv或运动耐量上升1级；无效：未达到上述标准者。5治疗方法5．1西药给药两组均予常规西药治疗，包括：硝酸酯制剂、抗血小板聚集药物、调脂药物以及其他必要的降压降糖吸氧等治疗订j。主要治疗药物：(1)硝酸酯制剂：给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg，每日一次。此类药物可扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张外周血管，减低心脏前后负荷和心肌的氧耗，缓解心绞痛。(2)调脂类药物：患者每人给予辛伐他汀10mg，每晚服。他汀类药物能有效降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)，并因此降低心血管事件危险，延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。 胸痹l号治疗冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的临床观察(3)抗血小板聚集药物：对象均每日给予一次阿司匹林100mg，不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷75mg作为替代治疗，每日1次。阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡危险。氯吡格雷通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb／IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。5．2治疗组加中药方“胸痹l号”结合治疗治疗组加胸痹I号，全方中瓜蒌皮159、薤白109、半夏109、厚朴109、枳壳109、茯苓109、元胡159、桂枝109、炙甘草69。阳虚寒阻，见畏寒肢厥者，酌加干姜、附子；痰浊较甚，加菖蒲以燥湿化痰；兼血瘀，见舌质暗红或有瘀斑者，加丹参、赤芍、川芎以活血祛瘀。以上药物以水浸泡半小时，加清水800ml以武火煎至水沸，再以文火煎至400m1，复煎加水煎至350ml，每天早晚分服，服药期间注意饮食睡眠。治疗周期均为28d，服药期间临床观察时如出现明显胸闷痛发作时，予硝酸甘油舌下含服。观察期间停服除基础用药中的其他中药、中成药。6观测指标观察和记录患者病情变化和治疗前后的心绞痛发作频率、部位、强度、时间长短、常规12导联心电图、颈动脉内膜中层厚度作为疗效观察指标，以治疗前后心率、血压、血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂作为安全性观察指标。治疗中观测上述项目并记录症状。观察治疗前后中医证候变化，采用证候积分的方法分级量化。根据中医证候在临床症状和体征评分上分为主症和次症，主症：胸痛；次症：气短、心悸、疲乏无力。中医证候分级量化标准旧1，见表1 湖北中医药大学20l3届硕士学位论文注：无上述症状记0分，舌象和脉象具体描述，不计分。两组患者治疗前中医症状量化情况的比较表2两组患者治疗前中医症状量化比较中医症状组别例数轻中重P胸痛气短疲乏无力心悸治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组3l33293027292527>O．05>0．05注：两组患者治疗前中医症状比较，P均大干0．05，无显著性差异，两组间有可比性6898678¨埔坞M坫屿屹心8978676 胸痹l号治疗冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的·临床观察结果1“胸痹I号”的临床疗效1．1两组病例治疗前后临床症状和心电图的比较治疗组治疗4周后的临床症状改善总有效率为87．10％，心电图改善80．65％，对照组症状改善为87．88％，静息时心电图改善79．79％，两者症状和心电图均有效改善，差异不大，没有明显统计学意义(P>0．05)。表3稳定型，心绞痛疗效P>0．051．2两组病例治疗后中医证候疗效的比较两组病例治疗后中医证候疗效的比较见表4，治疗后证候疗效对比结果分析表明，两组指标均有下降，两组比较差异显著(p0．05)，而在中医证候的改善上、运动耐量以及血管内膜厚度的改善上，治疗组明显优于对照组。 湖北中医药大学2013届硕士学位论文讨论1周承志副主任医师治疗心绞痛的经验与总结心绞痛在祖国医学中属于“胸痹”范畴，常见的病因有以下几点：(1)寒邪内侵：寒主收引，既可抑遏阳气，所谓暴寒折阳，又可使血行瘀滞，发为本病。《类证治裁．胸痹》n31所说：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”(2)饮食失调：饮食不节，如过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉痹阻，而成胸痹。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病证。(3)情志失节：忧思伤脾，脾运失健。津液不布，遂聚为痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。(4)劳倦内伤：劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。(5)苍老力衰：本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。心主血脉，脉主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；聚生痰浊，脾失健运，气血反源；肾阴亏损，心血失容，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。周老师认为冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的发病多见于“阳微阴弦”，上焦阳虚，胸阳不振；下焦阴寒过盛，水饮内停，阴乘阳位，二者 胸痹I号治疗冠心痛稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的·临床观察相互搏结而发病，属本虚标实的病变。本虚为阳气亏虚，心脉失养；标实为阴寒、痰浊、瘀血交互为患。其病位在心，涉及到脾、肾等脏。治疗以温阳通痹为主，选用《金匮要略》n4。之瓜蒌薤白半夏汤，仲景日：“阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”可见，胸痹心痛之病系由上焦阳虚，下焦阴邪内盛，乘袭阳位，闭塞胸阳所致。临床上也将本病分为心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰等证型，但“阳徽阴弦”是其重点。因此，《金匮要略》强调以温阳通痹为主，阳气得通，则阴霾自散，而阳气也自易恢复。在辛温通阳、宣痹散寒的基础上辨证加入活血、益气、滋阴、温阳之品，往往能取得较好效果。薤白通阳散结，行气导滞，擅治心痛胸痹；瓜蒌清热化痰，宽胸散结。诸阳受气于胸中而转行于背，胸阳不振，阳不化阴，津液不得输布，凝聚为痰，痰阻气机，故胸中闷痛，甚至胸痛彻背；痰浊中阻，肺失宣降，则见咳唾喘息，短气；舌苔白腻，脉沉弦或紧，皆痰阻气滞之象。是证以胸阳不振为本，痰阻气滞为标。遵“急则治标”，治以通阳散结，行气祛痰为法。2现代医学对冠心病稳定型心绞痛发病机制的认识心绞痛是一种内科较危重的临床综合征，迅速缓解症状，减少复发率，减少住院期间病情反复及并发症发生，改善长期预后是治疗的目标妇1。冠心病稳定性心绞痛属于内脏痛，机械性刺激一般不会引起心脏疼痛，心肌的缺血缺氧则引起疼痛。心肌氧耗的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”作为心肌氧耗的指标阳1。心肌能量的产生需求大量的氧供。心肌细胞可摄取血氧含量的70％左右，是身体组织的3—5倍(10％一25％)。因心肌平时对血氧的摄取已接近最大量，心肌氧供的增加主要依赖冠状动脉血脉量的增加来实现。冠脉未发生病变时，冠脉有很大的储备力量，其血流量可随身体的需求增加而增加，如剧烈运动时冠脉血流可增加到休息时的50％一70％时，一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加、心肌收缩力增强、心 湖北中医药大学2013届硕士学位论文率加快而致心肌氧耗加大，或冠脉痉挛，使血流进一步减少，心肌血液供求矛盾加深，供给不足，引起心绞痛。稳定型心绞痛患者往往自述的疼痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。疼痛的性质由于个体差别及主观感觉而有较大的差异，如常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。稳定型心绞痛诱发原因与劳力或情绪激动有关。如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2—5分钟内迅速缓解症状。稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底哕音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)，以助了解有无代谢综合征。3中西结合治疗冠心病稳定型，b绞痛的意义胸痹I号由瓜蒌薤白半夏汤加减化裁而来。瓜蒌薤白汤于离体试验中表明全方及单用瓜蒌都有很明显的扩张冠状动脉血管和外周血管的作用，可以增加冠脉流量，改善血液流变性，增强机体的耐氧能力等作用。其中，薤白中含有大蒜氨酸、甲基大蒜氨酸等能促进纤维蛋白溶解，降低动脉脂质斑块、血脂、血清过氧化脂质，抑制血小板聚集和释放作用u6|；所含腺苷具有扩张动脉血管、增加冠脉流量、扩张周围血管的作用；对花生四烯酸代谢有干扰作用，能抗血栓及防治动脉粥样硬化n7|。瓜蒌含三萜 胸痹I号治疗冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的临床观察皂苷，有机酸及盐类、树脂、糖类和色素。所含皂苷及皮中总氨基酸有祛痰作用。对豚鼠离体心脏具有扩张冠脉、增加冠脉血流量的作用，并有耐缺氧、抗心律失常等作用，对缺血的心肌具有明显的保护作用；在扩张冠脉强度方面，瓜蒌皮大于瓜蒌仁n8。。中医药在冠心病的治疗中发挥了重要和积极地作用，为临床提供了新的思路，并取得了满意的疗效。同时在冠心病病人饮食及情志调护等方面中医发挥着自身特色，中医的辩证施护全面，具人性化。在西医基础治疗上，中医药发挥着其全面调节机体机能的作用。治疗上从多途径、多层次、多环节、多靶点的整体综合调理，作用于冠心病的多个病理环节，在改善临床主症的同时，改善伴随症状。在对于西药尚不能取得满意的疗效，尤其在改善病人对心肌细胞缺氧和抗冠脉痉挛上，能够提高患者的生活质量。4制方原理胸痹I号汤药是由瓜蒌薤白半夏汤，按病情加减后化裁而来。此汤出自张仲景的《金匮要略．胸痹心痛短气》篇(《金匮要略》第九篇第四条)“瓜萎实一枚(捣)、薤白三两、半夏半升、白酒一斗。右四味，同煮。取四升，温服一升，日三服。”书中曰：“胸痹不得卧，心痛彻背，瓜蒌薤白半夏汤主之。”张仲景用此方治疗上虚下寒，有水饮，水寒乘虚以上迫。心主血脉，寒凝而泣。肺主气，通调水道，为贮痰之器，肺气宣降失常，停于肺见喘息咳唾，为心肺同病。瓜蒌善利气宽胸，清肺化痰。《本草思辨录．卷三》曰“瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸痹，非此不治。然能导之使行，不能逐之使去。盖其性柔，非济之以刚，则下行不力”。临床使用半夏消痰除满、下气散结。用半夏、薤白性温以通阳味辛以消心腹、胸膈痰热满结，心下急痛坚痞。全方由瓜蒌薤白半夏汤加减化裁而来。全方中瓜蒌皮159、薤白109、半夏109、厚朴109、枳壳109、茯苓109、元胡159、桂枝109、炙甘草69。方中瓜蒌功擅涤痰散结，宽胸利膈，为君药；臣以薤白宣通胸阳，散寒化瘀。此两位药相辅相成，温散胸中之寒，宣胸中阳气，祛上焦痰湿， 湖北中医药大学20l3届硕士学位论文是治疗胸痹之要药。半夏、厚朴功擅燥湿化痰，枳壳破气祛痰，茯苓利水渗湿，桂枝温通经脉、助阳行气，甘草祛痰缓急止痛，调和诸药。若心前区刺痛，血瘀偏重，加三七粉、延胡索、丹参、五灵脂等；若舌苔白腻，加石菖蒲、陈皮等；若苔黄腻，脉滑数，加黄连、竹茹等；若气滞偏重，加理气药砂仁等；若兼面色淡白，舌质胖，脉沉迟结代，行气郁解则加郁金，加温阳补气药制肉苁蓉、干姜、黄芪等；兼心悸易惊，失眠不安，加龙骨、牡蛎、阿胶等；兼体弱便溏者，加白术、山药、鸡内金等健脾助运；兼阳虚浮肿者，加真武汤；阴虚阳浮，头昏脉弦者可加天麻钩藤饮、杞菊地黄丸等。 胸痹I号治疗冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的临床观察结论冠心病是现代医学临床医疗中常见的一种疾病，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧，出现阵发性的胸骨后压榨性疼痛为主要表现的临床综合征。它在临床上通常根据发病机制和治疗方案的不同将其分为两个类型，即稳定型心绞痛以及不稳定型心绞痛‘4。。稳定型心绞痛又称为稳定劳力性心绞痛，是指心肌缺血缺氧引起典型的心绞痛发作，其临床表现在1’3个月内相对稳定，即每曰和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无变化，疼痛时限基本一致(5分钟以内)服用硝酸酯类药物在相近的时间内缓解。心绞痛在祖国医学中属于“胸痹”范畴。指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻则仅感胸闷憋气，呼吸欠畅；重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，手足发凉，汗出等。随着人民生活水平的提高，饮食不节，烟酒等不良嗜好，高血压、高脂血症、糖尿病患者数量的增多，导致冠心病的危险因素明显增多，患者数量增加。药方“胸痹I号”的确是一种较为安全有效用于防治、改善老年冠心病心绞痛的治疗药方。此药不仅明显改善患者生活和工作质量，还对控制病情恶化有极大帮助。此汤药配合临床基础用药治疗冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)有显著疗效，能够提高患者的运动耐量，从而改善病人生活质量及心功能，适合长期临床使用。 湖北中医药大学20l3届硕士学位论文参考文献[1]陆再英，钟南山．内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：274—282。[2]陈可冀，赵福海，蒋跃绒．慢性稳定型心绞痛的中西医结合治疗进展[J]．中国实用内科杂志，2011，14(7)：48卜482。[3]赵步长．中医脑心同治论[M]．北京：人民卫生出版社，2010：313—314．[4]国际心脏病学会及世界卫生命名标准化联合专题组．缺血性的心脏病的命名及诊断标准[J]．中华心血管杂志，2002，24(3)：38—43。[5]中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则(试行)[M]．北京：中国医药科技出版社，2002：57—61．[6]Anderson，JC，Adams，Antman，EM，eta1．ACC／AHAforthemanagementofpatinetswithunstableangina／nonST—Ele—vationmyocardialinfarction(committeetorevisethe20029uidelinesforthemanagementofpatientswithunstableangi—na／nonST—Elevationmyocardialinfarction)[J]．JAmC011Cardi01，2007，50(1)：1—157．[7]胡大一，马长生．心脏病学实践与规范化治疗[M]．北京：人民卫生出版社，2004：133—135．[8]张云谦，李瑜．山楂药理研究[J]．医学实践杂志，2007，6(21)：89—93．[9]王受益，戴瑞鸿．麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的临床观察[J]．中国中西医结合杂志，1996，16(8)：717—720．[10]梁国才．麝香保心丸治疗冠心病心肌梗死和心绞痛的临床研究[J]．世界医学杂志，2000，24(5)：5—6．[11]梅全喜，毕焕新．现代中药药理对手册[M]．北京：中国中医药出版社，1998：256．343[12]林佩琴．类证治裁[M]．北京：人民卫生出版社，1987：53—60[13]张仲景．金匮要略[M]．北京：人民卫生出版社，1993：145一152，160一162[14]董家玉．冠通汤治疗慢性稳定型心绞痛46例[J]．中医研究，2012，25 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胸痹I号治疗冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的一临床观察力，增加冠状动脉血流量，降低血脂，改善心脏缺血、缺氧，从而使心电图ST—T异常变化得以纠正。钟尚贞盯3将80例患者随机分为治疗组、对照组各40例，对照组常规给予肠溶阿司匹林、酒石酸美托洛尔、阿托伐他汀、长效硝酸甘油，治疗组在常规西药治疗基础上加用三参舒心汤。结果治疗组在心绞痛和中医证候疗效、改善C反应蛋白水平方面均明显优于对照组(P<0．05或P<0．01)，心电图疗效和对照组差异无统计学意义(P>0．05)。该研究发现三参舒心汤对血中C反应蛋白有明显调节作用。李东柏姆3在西药用药基础上加用血府逐瘀胶囊治疗稳定型心绞痛40例。其中显效与有效共38例，无效2例，总有效率为95％；对照组无其他治疗方案，仅以西药基础治疗。两组比较，差异有统计学意义(P<0．05)。经过药理学实验证实，血府逐瘀胶囊具有扩张冠脉，减轻心肌缺氧缺血，同时缩减心肌细胞耗氧量。这是治疗组疗效明显的原因。李家龙∞3以自拟补中涤痰汤治疗冠心病心绞痛，将124例患者随即分为治疗组64例和对照组60例，对照组以常规西药治疗。两组比较，差异有统计学意义(P<0．05)。治疗组疗效优于对照组，药理研究证实：该药具有扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血和供氧，降低心肌耗氧的作用。孟兆君n们将90例冠心病心绞痛患者随即分为两组。治疗组60例在西药治疗基础上加服冠脉通络饮，对照组30例服硝苯地平、肠溶阿司匹林或必要时舌下含服硝酸甘油片等，结果治疗组心绞痛疗效总有效率95．00％、心电图疗效总有效率88．33％，对照组分别为76．67％、70．00％。王泰林认为：“薤白滑利通阳，瓜蒌润下通阴，佐以白酒熟谷之气，上行药性，助其通经活络，而痹自开。胸中阳也，而反痹，则阳不用矣。阳不用则气上下不相顺接，其津液必凝滞而为痰，故喘息咳唾、胸背痛、短气等证见矣。脉紧沉迟为阳虚之验，故主以通阳。”(《王旭高医术六种退思集类方歌注》)2．2专方研究 湖北中医药大学20l3届硕士学位论文赵海云口¨等采用黄芪冠心汤(黄芪309，力参109，川穹109，当归129，延胡索129，香附129，红花109，郁金129，枳壳99，桂枝99，薤白109，甘草69)水煎服，日一剂，连续用药4周为一疗程。此方治疗冠心病心绞痛。按随机原则将病人分为治疗组和对照组。治疗组64例，对照组56例。经统计学分析，两组资料无显著性差异(P>0．05)，疗效甚佳。胡云n列采用参芪健心汤(人参109、党参309、黄芪309、三七109、丹参209、当归lOg、制首乌159、化橘红159、川芎109)水煎服，每日1剂，每剂煎2次，每次服100mL。治疗组，在常规治疗的基础上加服参芪健心汤，两组均进行12周治疗随访。董家玉n31采用冠通汤(丹参、炒赤芍、桃仁、降香、生香附、广郁金、全瓜萎、延胡索、远志、炙甘草)治疗，2周为1个疗程。92例患者随机分为治疗组和对照组，每组46例，对照组给予口服拜阿司匹林、阿托伐他汀片、美托洛尔片、单硝酸异山梨酯片、硝苯地平缓释片等西药治疗，治疗组在对照组基础上加服冠通汤。代尔曼等n43采用调补冲任汤治疗哈萨克族绝经后稳定性心绞痛。调补冲任汤药物组成：何首乌20．0，川断9．O寄生9．0熟地10．0当归13．0川芎9．0香附9．0郁金9．0白术12．0，茯苓12．O麦芽12．0该方以何首乌补养肝肾之阴为君，川断桑寄生平补肾阳以滋阴，当归熟地川芎取四物汤之意养肝血活血，香附，郁金疏肝解郁理气活血调经，白术，茯苓健脾益气化痰共为臣药，麦芽消食和胃以防药物滋腻碍胃同时有疏肝解郁之效为佐使药，诸药组合共奏补肾健脾养肝辅以疏肝理气活血以调补冲任治疗冠心病。2．3实验研究吴雪茹等n朗用研究加味瓜蒌薤白汤对小鼠凝血时间和体外纤维蛋白重量的影响。结果显示加味瓜蒌薤白白酒汤能显著延长小鼠凝血时间，与阴性对照组比较有显著差异(P<0．05)；能降低体外纤维蛋白重量，与阴性对照组比较有显著差异(P